病历模板

门诊病历模板(修改稿)
一、颈肩
主诉：
现病史：病因：
疼痛：部位：性质：程度：放射：
麻：部位: 僵硬：
眩晕：与颈位置活动的关系；耳鸣（）；重听（）；视力异常（）；
心悸（）；憋气（）：心前区疼痛（）；血压不稳（）；心律失常（）：吞咽困难
（）；排便异常（）；无力（）；束带感（）；步态笨拙（）：踏雪感（）：
体格检查：外观：颈椎生理曲度：
触痛：（左/右）棘突（）；（左/右）椎旁（）；锁骨上窝（）；（左/右）斜角肌隙( )；肱结节间沟（）；肱大结节（）；肱小结节（）；喙突（）；肩
峰下（）；四边孔（）
肌肉：前斜角M（）；中斜角M（）；胸锁乳突M（）；肩胛提M（）；
斜方M（）；大菱形M（）；小菱形M（）；岗上M（）；岗下M（）；
大圆M（）；小圆M（）；头颈夾M( )；三角M（）；肱二头M（）；
肱三头M（）；前锯M（）
神经：枕大N（）；枕小N（）；耳大N（）；肩胛上N（）；肩胛背N （）；腋N（）；正中N（）；尺N（）；桡N（）；臂丛N（）；
肌张力：肌萎缩：震颤：
试验：压顶试验（）；击頂试验（）；（左/右）颈神经根紧张试验（）；(左/右)旋转挤压试验（）；前斜角肌揉压试验（）；低头试验（）；仰头试
验（）；Adson试验( );挺胸试验（）：压肩试验（）；手臂上举试验
（）；抬头抗阻试验（）；Neer征（）；Hawkin征（）Dugas`S（），
Yergason`S（）；Lift-off征（）；Speed试验（）；Napoleon试验（）；
熊抱试验（）；压腹试验（）；抬离试验（）；外旋试验（）；疼痛弧
（）；上臂坠落试验（）；撞击试验（）；缩颈收肩试验（）；
上臂交叉内收试验（）
反射：肱二头肌`（）；肱三头肌`（）；桡骨膜反射（）；
霍夫曼氏征（）；克尼格氏征（）
影像检查：
B超：
实验室检查：
初步诊断：枕项线综合征；落枕；颈肌劳损；颈肋（）；胸廓出口
狭窄综合征；臂丛神经卡压综合征；锁骨骨折；颈椎间
盘突/膨出( )；（）棘间/上韧带劳损；颈肌
紊乱症；肋鎖综合征；颈夹肌劳损；中斜角肌综合征；前
斜角肌综合征；肩峰撞击综合征；肩锁关节炎；颈椎病：
颈型神经根型椎动脉型交感型脊髓型混合型；
肩周炎：肱二头肌长头腱鞘炎小圆肌劳损大圆机劳损冈
上肌劳损岗下肌劳损三角肌劳损三角肌下滑囊炎肩袖
损伤；肩关节脱位；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎
二、肘及臂
主诉：
现病史：疼痛
畸形
运动
感觉
查体：外观：畸形（）；肿胀（）；肌萎缩（）；僵硬/强直（）肿块/结节（）；“鼓眼”肌肉（）；颜色（）；
“猿掌”（）；垂腕（）；“双合诊手”（）；赫氏结节（）
触痛（），部位：
活动受限：
感觉异常：痛觉（）；触觉（）
试验：拇指伸展抗阻试验（）；肘外翻应力试验（）；改良挤奶法试验（）；活动外翻试验（）；Tinel征（）；抗阻力屈腕试验（）；肘外侧轴移试验（）；
屈肘试验（）；前臂抗阻力旋后试验（）；Watson试验（）；Forment征（）；
屈腕屈指抗阻试验（）；抗阻屈腕试验（）；抗阻伸腕试验（）；屈指抗阻试
验（）；
反射：肱三头肌反射( )；肱二头肌反射（）；桡骨膜反射（）
影像检查：
实验室检查：
肌电图检查：
初步诊断：肘关节软组织扭挫伤；旋前园肌综合症；桡管综合征；肱
骨髁上突综合征；肱骨外上髁炎（网球肘）；肱骨内上髁炎
（高尔夫球肘）；尺骨鹰嘴滑囊炎（矿工肘）；腕腱鞘囊肿；
屈指肌腱狭窄性腱鞘炎；书写痉挛性疼痛综合征；腕
（）失稳；（）关节脱位；桡骨小头半脱位；
（）肌腱损伤；（）骨折；骨化性肌炎；腕原/继发
性骨关节炎；类风湿性关节炎
三、腕及手
主诉：
现病史：疼痛
畸形
运动
感觉
查体：外观：畸形（）；肿胀（）；肌萎缩（）；僵硬/强直（）肿块/结节（）；颜色（）；鼻烟窝（）；“猿掌”
（）；垂腕（）；“双合诊手”（）；赫氏结节（）；（）；梭形肿胀（）；
触痛：（），部位（）
活动受限：
感觉异常：痛觉（）；触觉（）
试验：握拳尺屈试验（）；拇指伸展抗阻试验（）；屈指抗阻试验（）；扳机激发试验（）；Tinel征（）；抗阻力屈腕试验（）；屈腕屈指抗阻试验（）；
抗阻屈腕试验（）；抗阻伸腕试验（）；屈指抗阻试验（）
反射：肱三头肌反射( ) ；肱二头肌反射（）；桡骨膜反射（）
影像检查：
实验室检查：
肌电图检查：
初步诊断：腕关节扭挫伤；腕管综合征；尺管综合征；旋前园肌综合征；
桡管综合征；腕腱鞘囊肿；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（De Quervain
征；腕（）失稳；（）关节脱位；（）肌
类风湿性关节炎；原/继发性骨关节炎
四、腰骶
主诉：
现病史：病因：
疼痛：部位（）；性质（）；程度（）；放射（）
麻木（）；发凉（）；发热（）；间歇性跛行（）；
排便障碍（）
查体：外观：异常毛丛（）；腰椎侧屈/突（）；前屈/突（）；后屈/突（）；
触痛：（）棘突；（）棘间；（）横突；腰骶关节（）；骶髂关节（）；髂嵴（）；髂前上棘（）；髂后上棘（）；闭孔（）；梨状肌（）；
股骨小转子（）；耻骨联合（）；坐骨结节（）；
神经触痛点：臀上N（）；股N ( )；隐N（）；耻N（）；腓总N （）；
腓浅N（）；股外侧皮N（）；坐骨神经：臀点（）；臀下（）；股点（）；
腘点（）；腓肠点（）；踝点（）
腰肌张力：
结节/条索：
活动障碍：腰( )；腿（）；拇趾背伸（）；拇趾跖屈（）
试验：腰前屈旋转抗阻试验（）；腰侧屈旋转抗阻试验（）；下肢外展试验（）；
下肢外旋试验（）；“4”字试验（）；摆盆试验（）；骨盆分离试验
（）；骨盆挤压试验（）；拾物试验（）；俯卧提腿试验（）；前屈试
验（）；屈膝伸髋试验（）；Piedallu`S( ) ;曲颈试验（）;直腿抬高试验：
左（）,右（）;加强试验（）;Kernig`S（）;胫神经压迫试验（）;
轴位牵引试验（）;垫枕试验（）
腱反射：膝反射：左（），右（）；踝反射：左（），右（）
病理反射：巴氏（）;俄式（）;夏氏（）;戈氏（）
影像检查：
实验室检查：
初步诊断：急性腰扭伤；腹外斜肌综合征；第三腰椎横突综合征；腰
神经后外支卡压综合征；腰肌紊乱症；腰椎棘间/上韧带劳损；
腰肌劳损；髂腰韧带损伤；骶结节韧带综合征；骶尾疼
痛综合征；脊柱侧弯（）；腰椎骨折（）；腰椎间
盘突/膨出（/ ，型）；腰椎椎管狭窄；梨状肌综合征；
隐性骶椎裂；腰背筋膜炎；（度）腰椎滑脱；腰椎
骶化；骶椎腰化；骶髂关节损伤；腰椎骨关节炎；强直
性脊柱炎；臀上神经卡压综合征；股外侧皮神经卡压综合
征；耻神经卡压综合征；隐神经卡压综合征
五、髋、臀及股
主诉：
现病史：疼痛：绞锁（）;卡阻（）;弹响（）活动
感觉
畸形
查体：外观;畸形（）;肌萎缩（）;肿胀（）;
梨状肌征（）
肿胀（）;条索/结节（）
触痛：骶髂关节（）；大转子（）; 髋关节前点（）; 髂前上棘下内（）; 梨状肌（）;梨状肌上孔（）;状肌下孔（）; 髂后上棘（）; 髂嵴中点（）;
坐骨结节（）;耻骨结节下方（）;股内侧肌后缘中下1/3交界点（）;股内
收肌附丽点（）;阔筋膜张肌（）; 股神经（）
感觉异常：
活动范围：；直腿抬高30~60度疼痛弧（）；
试验：髋关节承重S（）Thomas`征（）Allis`征（）Ortolani`征（）Pace试验（）；Freiberg试验（）；FADIR试验（）；会阴肌肉牵拉试验（）；
推拉试验（）；Ober试验（）；过伸试验（）；股外旋抗阻试验（）；屈
膝扣足髋外展试验（）；股神经牵拉试验（）；并膝下蹲试验（）；大腿外展
抗阻试验（）；梨状肌紧张试验（）
影像检查：
实验室检查：
其它：
初步诊断：弹响髋；股骨头缺血性坏死（期）；髋关节一过性滑膜
炎；撕脱骨折（）；耻骨炎；梨状肌综合征；阴部
神经卡压综合征；髋关节游离体；（）滑囊炎；运
动性（）疝；股四头肌挫裂伤；股二头肌挫裂伤；阔
筋膜张肌综合征；臀大肌劳损；臀肌挛缩症；腘绳肌
综合症；股直肌综合症；挤压综合征；股内收肌综合征；
股内收肌管综合征；隐神经卡压综合征；耻神经卡压综合
征；股神经卡压综合征；闭孔神经卡压综合征；臀
上神经卡压综合征
六、膝
主诉：
现病史：
疼痛：髌骨后（）；活动痛（）；始动痛（）；活动后（）；休息痛（）；
半蹲痛（）；“二郎腿”疼痛（）；“大剧院”现象（）；提踵/跃起足尖
落地痛（）；诱发疼痛（）；绞锁（）；“打软”（）
活动障碍：
畸型：
查体：外观：“X”腿（）；“O”腿（）；肿胀（）；红热（）；滑囊（）；坐位伸膝伸足髌骨观测（）；足下垂（）
触痛：髌骨体（）；髌骨上极（）；髌骨下极（）；股骨内髁（）；股骨外髁（）；
胫骨粗隆（）；髌韧带（）；股直肌腱（）；内“膝眼“（）；外”膝眼
“（）；外侧副韧带（）；内侧副韧带（）；鹅掌囊（）；股二头肌腱（）；
内收肌腱（）；腓骨小头（）；腓骨小头下（）；腓骨中下1/3（）；
髌骨下脂肪垫（）；髌骨软骨面（）
结节/条索：
活动范围或异常活动：跛行（）；跨阈步态（）
肌萎缩：
感觉异常：
试验：浮髌试验（）；髌骨研磨试验（）；髌骨抽动试验（）；伸屈摩擦音/感（）；
弹拨音/感（）；Lachman试验（）；抽屉试验：前（）/后（）；麦氏
试验（）：内（）/外（）:侧卧挤压试验：左（）/右（）;半蹲试
验（）；伸膝抗阻试验（）；屈膝抗阻试验（）；Q角测定（）；
髌骨轨迹（）
影像检查：
实验室检查：
超声波检查：
关节镜检查：
初步诊断：髌下脂肪垫炎/损伤；髌韧带劳损；髌骨移位症；髌骨
软化症；膝内侧副韧带劳损；膝外侧副韧带劳损；半
腱、半膜肌劳损；鹅足囊炎；股二头肌劳损；膝后
疼痛综合征；腓总神经卡压综合征；胫神经卡压综合征；
内侧半月板损伤；外侧半月板损伤；前交叉韧带损伤；后
交叉韧带损伤；髌股关节高压综合征；胫骨结节骨骺炎；髌
骨脱位；（）骨折；股四头肌肌腱紊乱；髂胫束
综合征；膝关节滑膜炎（）；腘窝囊肿；膝
骨关节炎；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎
七、小腿、踝及足
主诉：
现病史：外伤史：
疼痛：性质（）,部位（）,放射（）,足跟跳痛（）.足跟静止痛（）
活动障碍：
关节失稳：
体格检查：外观：畸形（）;肿胀（）;充血（）;瘀斑（）;
平足（）;马蹄足（）;内翻足（）;外翻足（）;拇外翻（）;锤
状趾( );“大脚骨”（）;足下垂（）
活动受限：背伸（）;跖屈（）;外翻（）;内翻（）;内收（）;外展（）;
触痛：外踝下（）;外踝下后（）;外踝下前（）;内踝下（）;跗骨窦（）;;
距骨后唇（）;跟骨后结节下（）;跟腱附丽区（）;外踝跟腱间（）;
踝跟腱间（）;髌下脂肪垫（）
结节/条索：外踝下（）;内踝下（）;跟腱周围（）
试验：单足站立和足趾上抬（）;前抽屉试验（）;内翻应力试验（）;Thompson 试验（）;Mulder疼痛激发试验（）;下胫腓联合不稳实验（）;胫腓
肌紧张度（）;Coleman阻断试验（）
感觉：
反射：跟腱反射（）;膝反射（）；病理反射（）
影像检查：
实验室检查：
初步诊断：内翻性踝关节扭伤；外翻性踝关节扭伤；跖跗关节扭伤；腓
骨长、短肌腱鞘炎/滑脱；跟腱下脂肪垫炎；跟腱下滑囊炎；
跟腱炎；胫骨后肌腱鞘炎；伸趾、伸拇肌腱鞘炎；踝管综
合征；跖管综合征；跗骨窦综合征；前跗管综合征；足
横弓塌陷症；足跟痛（跟骨骨刺髌下脂肪垫劳损跟骨下脂
肪垫炎跟骨骨质病变跟骨骨内压增高症临近肌腱末端病
临近神经卡压等）；跖筋膜炎；足拇趾外翻畸形症；（）
腱鞘囊肿；筋膜间隔区综合征。