儿童夜间遗尿症讲课

分类一 单症状性遗尿
–没有任何下尿路症状且没有膀胱功能障碍的病史
非单症状性遗尿
–伴有其他下尿路症状 ，包括： • 排尿频率增高（≥8次/天）或下降（≤3次/天） • 白天尿失禁 • 尿急 • 排尿费力 • 尿无力 • 间断排尿、憋尿 • 尿不尽感 • 排尿后尿滴沥及生殖器或下尿路疼痛
分类二 原发性-儿童从未停止遗尿超过6个月以上（80%） 继发性-曾经停止遗尿至少6个月
影响因素：生活中的压力（父母离婚等）等，确切原因还不清 楚
流行病学 男孩≈女孩×2倍 每年15%自然痊愈，成年后大约1-2% 年龄分布 图
5 years: 16 percent 6 years: 13 percent 7 years: 10 percent 8 years: 7 percent 10 years: 5 percent 12 to 14 years: 2 to 3 percent ≥15 years: 1 to 2 percent
童, 2/3受试者连续14天不发生遗尿，其中接近一半停止 使用后没有复发。治疗后期效果警铃高于去氨加压素。 长期治疗效果比desmopressin（去氨加压素）或 tricyclic（抗抑郁药）等药物好。
其他行为治疗方法 唤醒：家长或闹铃
-定时唤醒，形成条件反射 膀胱训练：日间尽量延长排尿间隔时间，以扩大膀胱容积。
儿童夜间遗尿症
河北省第七人民医院泌尿外科 李铁
遗尿定义 在睡眠过程中间断发生的尿失禁 (间歇性夜间尿失禁) ≥5岁儿童 夜间不自主排尿≥1-3次/月
国际儿童尿控学会标准委员会(ICCS 2006年;2014年）
分类 夜间遗尿
分类方法：
单症状遗尿 非单症状遗尿 有无LUTS
原发性 继发性
时间
-比利时149名遗尿儿童，发现增加容积，并未改善遗尿和 增加 对排尿警铃的反应能力 -不建议作为单纯症状性遗尿的最初治疗
二、药物治疗
去氨加压素（DDAVP)
是一种抗利尿激素类似物，有强烈抗利尿作用。夜尿多 的患者敏感，希望达到短期效果的
睡前30-60分钟服用，可以使大部分（70%）患儿尿液产 生减少，从而缓解遗尿症状
规律排尿，睡前4-7次；夜间Байду номын сангаас后，去排尿 减少高糖入量 控制饮水时间，让患儿在上午和下午的前几个小时自由饮水，
7-12点:40%；12-5点:40%；5~睡前：20% 树立信心、消除顾虑、培养习惯
激励疗法 奖励、贴纸或星图 5-7岁首选 3-6月治疗 2周之内连续不尿床25%；改善70% 复发率5%（2次/2周）
治疗时间：3个月 终止：至少持续干床14天（3个月内） 继续：经3个月治疗不能达到连续14天干床，但是尿床
次数减少，警铃治疗将继续. 中止：经3个月治疗，没有改善，将被中止
评价：控制遗尿及防止复发最有效的方法。 经过1-3月训练，70-80%可以治愈，复发率是加压素
的1/9。 2005年英国Meta分析56篇临床试验，包含3257个儿
重复PVR > 20 mL or >10% BC 7-12 岁：一次PVR 20 mL or >15% BC
重复PVR > 10 mL or >6% BC BC=年龄×30+30
ICCS 2014年10月
转诊
异常：神经外科、泌尿外科、肾内科等继续评估 白天尿失禁、尿急、尿频率 (≥8 次/天) 或(≤3 次/天) (膀胱功能异常可能) 排尿无力、腹压排尿、持续性尿失禁 (神经源性膀胱、结 构异常可能) 蛋白尿、体重下降、疲劳等（肾病可能） 烦渴（糖尿病）
检查
治疗 一．行为治疗：
健康教育指导、唤醒、激励疗法、夜尿警铃 二．药物
去氨加压素、丙咪嗪 三．其他
催眠、针灸、心理
治疗时间取决于患者家长及患儿，年龄不是唯一标准。 一般7岁以下，首选健康指导及激励疗法。警铃和药物一 般用于年龄大、压力大、自尊心强的患儿。
一、行为治疗
教育指导 ICCS推荐作为遗尿治疗的首要步骤，包括： 遗尿是常见的，5岁后仍有16%，大部分能自行消退 遗尿不是孩子的错 培养好习惯
世界各地区有关遗尿发生率的流行病学调查结果
病因：
发育延迟 遗传学: 1/2-3/4
与有类似病史的父母、兄弟姐妹及其他亲属关系密切
膀胱容量小
麻醉后体积无差异、功能性膀胱容量减小；夜间明显低于白天容积
夜间多尿
睡前入量多、ADH反应降低、ADH分泌减少
逼尿肌活跃:
收缩频率、逼尿肌-盆底肌关系
用量：口服0.2mg 10-14天 0.4mg,3个月 短期效果明显，30%治愈，40%明显减少 复发：停药后复发率60-70%，逐渐停药复发率<突然停药
去氨加压素是治疗夜遗尿症最常用的药，有口服及鼻用 喷雾剂型。 通常用于不适合警铃疗法或警铃疗法无效的患儿 作为警铃疗法的辅助方法 以期短期有效的
奥昔布宁和其他抗胆碱药物
对单纯性夜间遗尿无效 伴有白天尿失禁的患儿 夜间存在逼尿肌过度活动 结合去氨加压素，抗胆碱药可以松弛膀胱平滑肌增加睡眠 时膀胱容量
丙咪嗪和其他三环抗忧郁药
丙咪嗪（一种三环类抗抑郁药）。推荐作为治疗遗尿的三 线药物药物作用机制仍不甚清楚，可能与膀胱容量增加有 关，增加膀胱容量的疗效可能与抗胆碱能的作用有关。另 一种机制可能与本身的抗抑郁机制有关。也可能影响抗利 尿激素的分泌模式。一般建议6岁以上考虑使用。开始剂 量25mg睡前口服一次。可逐渐增加至50mg。12岁以上可 逐渐增加至75mg。最大剂量不能超过2.5mg/KG/天。此药 物有心毒性，服药者定期复查心电图，甚至停用。
警铃疗法
排尿警铃传感器在 内衣，将信息通过 声音、震动传至肩 部（其他），足够 叫醒患儿或抑制膀 胱收缩。
治疗原发性夜遗尿症的一线疗法
适应症 激励疗法治疗无反应或失败 每周2次遗尿以上 年龄：年龄偏大、有感知能力（也可以<7岁）
禁忌症 希望快速短期达到效果的 认为麻烦、态度消极、不想参与 每周尿床1-2次
弥凝
抗胆碱能药物
常用有奥昔布宁和普鲁本辛。 能增加膀胱容量，但安慰剂随机对照研究显示单纯采用抗胆碱 能药物治疗夜间遗尿症的疗效和安慰剂无显著性差异。 可在进行行为治疗的同时辅助应用，能够减轻或加快缓解遗尿 症。 常见副作用为口干、眼干，个别患者出现性格改变、幻视和恶 梦等也可能与该药物的中枢不良反应有关。5岁以上奥昔布宁 可从2.5mg日二次开始，据疗效和耐受的副作用调整剂量。
仅用于排尿警铃和去氨加压素治疗无效的 其减轻遗尿的作用较弱，治愈率为20%左右，停药后复发
率较高
三、其他治疗：心理、针灸 四、联合治疗
谢谢
（二）体格检查 单症状遗尿一般没有阳性体征
（三）实验室及影像检查
尿液分析：以排除泌尿系感染和糖尿病
超声：有助于伴有白天症状儿童的诊断
-根据患儿年龄评估功能性膀胱容量
-评估膀胱壁增厚及残余尿量
-发现结构异常
-直肠扩张便秘
转诊
X线、CT、MRI
泌尿系造影
尿动力学检查
专科医生进行
正常儿童的PVR与年龄相关。 异常标准：4-6岁 ：仅一次PVR 30 mL or >21% BC；
觉醒障碍
过深睡眠、睡眠轻但觉醒困难（难治性遗尿≥ 5夜/周）
心理因素：
行为问题是结果而不是病因
神经精神方面：多动症、注意力不集中、智力残疾、自尊心；
单因素或多因素
治疗前评估 目的：了解是否存在膀胱功能、解剖结构异常
（一）病史
排尿日记非常重要 频率-尿量表、频率-容量表 日间排尿次数 尿量（预测膀胱容积） 最大排尿间隔时间 下尿路症状（排尿困难、尿滴沥、排尿不尽感） 排尿时间与日常活动的关系（进食、课间、游戏等）