泌尿外科手术的麻醉课件

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卵巢、输尿管：胸10
子宫体：胸10~腰2 子宫颈：骶2~4
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手术部位
阻滞范围
手术部位
阻滞范围
肾 输尿管
胸5~腰2 上部：胸5~腰2 下部：胸10~骶4
膀胱 前列腺 睾丸
胸10~骶4 胸10~骶4 胸10~骶4
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（一）经尿道手术的特点和要求
• 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。
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• 2、低血钠症及水中毒： • （1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，
或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌 洗液被吸收。 • （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被 稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。 • （3）临床表现： • ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 • ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊 厥、休克。 • （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇 或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台 1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。 • （5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显 时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。
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膀胱是T10- T12
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肝：胸1~3
膀胱体部：胸11~腰
脾：胸2~4 膈肌腹侧面：胸10~12 肋骨膜（11、12肋）：胸
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膀胱颈部：骶2~4 前列腺：胸10~11，
肾：10~胸12 10~腰2
骶2~4 睾丸：胸10，骶2~4
输尿管：胸11~腰12
精索：胸10
腹膜：胸11~腰2
直肠：骶2~4
2、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及 时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝 好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或 全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观 察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。
3、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外 损伤腔静脉时输血困难。
4、右肾细胞癌：5%-10%可侵入肾静脉、下腔静 脉甚至右心房。
• 纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。
• 高张盐滴速应小于100ml/h。
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TUR-BT并发症
• 闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经靠近膀 胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔 肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增加膀胱 穿孔、出血的风险。
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二、肾切除术的麻醉
上管注药。 • 4、不适于用硬膜外阻滞的病人，可选用全身麻醉。
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经腹前列腺切除术
• 大量失血 • 保温
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腔镜手术
• 特别注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化碳充 满巨大腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔与皮下组 织的交通结构，产生皮下气肿，可一直扩散到头 颈部。严重病例，粘膜下二氧化碳导致膈肌肿胀， 压迫上呼吸道，危及生命。拔管前小心。
• 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计， 灌洗液有进入血循环的可能。
• 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。
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（二）术中并发症
• 1、血流动力方面： • （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 • （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使
回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的 改变。 • （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著） 下降。 • （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢 时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。
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低钠血症
溶血
血浆渗透压降低 电解质紊乱
液体过负荷
充血性心衰
肺水肿
低血压
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取决因素: 灌注压-冲洗液袋高度60-70cm，<100cm 静脉压-低血容量或低血压更易 吸收 失血量大-意味有大量静脉开放
手术时间>1h或前列腺>50g
心衰未控制好或低钠血症更易发生
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• 2、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因10－ 15mg.
• 3、全麻：吼罩或气管插管
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TURP综合征
• 液体过负荷（>2L）和低钠血症并存，包括肺水肿、 脑水肿和低血钠
• 一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总量1-1.5L， 也有多达4-5L
• 症状和体征： • 血纳急速降至120mmol/l
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三、回肠膀胱成型术的麻醉
• 1、特点：手术时间长（6-8小时）、渗血多（盆腔静脉 丛）、体液丢失多、（阻滞）麻醉范围广。空气栓塞。保 温。
• 2、体质差者宜分期手术。 • 3、一次完成手术： • （1）双管硬膜外阻滞：T11-12向头、L3-4向骶置管。 • （2）手术于盆腔内操作时经下管注药，于腹部损伤时经
（一）体位： 侧卧折刀式。
பைடு நூலகம்
（二）麻醉方法：1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连 不多、手术较简单、时间不长的手术。
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2、硬膜外阻滞：适用于时间较长
的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。
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3、全麻：适用于半肾切除术及其
它较复杂的手术。
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（三）麻醉管理
1、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静 脉注射血管活性药。
泌尿外科手术的麻醉
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特点
• 手术量大 • 患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症多，常
伴肾功损害 • 特殊体位 • 常用灌洗液
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经尿道手术（TUR）的麻醉
• 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列 腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术 （TURBT）等。
• 神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2- S3
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• 治疗:依赖早期诊断
原则-排除过多的水，防止低氧和组织灌注不 良
• 方法-限制液体，袢利尿剂
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高张盐（3%NaCL）,纠钠至
125~130mmol/L
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小剂量苯二氮卓控制惊厥
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• 每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身体含水 量× 2。
• 如70kg男性含水量约为体重的60%，故为 70×0.6×2=84ml
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• 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱 颈部损伤），灌洗液进入腹腔。
• （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、 腹壁僵硬、休克。
• （2）处理：立即引流。
• 4、膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药， 肌注东莨菪碱，PCEA
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（三）麻醉
• 1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面 达T10即可。