心衰患者评估标准

心衰患者的评估标准

一.临床状况评估

(一)心脏病性质及程度判断

收缩性心衰的临床表现为:左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEＦ＜40%;有基础心脏病的病史、症状及体征;有或无呼吸困难、乏力与液体潴留(水肿)等。

1、病史及体格检查:可提供各种心脏病的病因线索,如ＣHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病与先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物,例如葸环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史与酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病,例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变,以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

2.二维超声心动图(2ＤＥ)及多普勒超声:可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动,以及心包、瓣膜与血管结构;定量瓣膜狭窄、关闭不全程度,测量ＬVEF,左室舒张末期与收缩末期容量( LVEDV,ＬＶESV)。③区别舒张功能不全与收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。

推荐采用2DE的改良Simpson泫测量左室容量及LＶEＦ,与造影或尸检

比较,相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查,故左室功能的测定还就是以此法最为普遍。

3、核素心室造影及核素心肌灌注显像:前者可准确测定左室容量、LＶ

EＦ

及室壁运动。后者可诊断心肌缺血与MＩ,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。

4.X线胸片:提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

5.心电图:提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。

6.冠状动脉造影:适用于有心绞痛或MＩ,需血管重建,或临床怀疑CHD的患者;也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌,而有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。

７、心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于明确心

肌炎症性或浸润性病变的诊断。

(二)心功能不全的程度判断

1、NYHＡ心功能分级:I级,日常活动无心衰症状; II级,日常活

动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);III级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

2、6分钟步行试验:此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,

不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后[4]。SOLＶD试验亚组分析,6分钟步行距离短的与距离长的患者,在８个月的随诊期间,死亡率分别为10、23%与２、99%(P＝0、01);心衰的住院率分别为2２、16％与ｌ、gg% (Ｐ

ｖedilol研究设定的标准:６分钟步行距离<15０m为重度心衰;１50～45０m为中重度心衰;>45０m为轻度心衰,可作为参考。

(三)液体潴留及其严重程度判断

液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加就是液体潴留

的可靠指标。每次随诊应记录体重,汪意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺与肝充血的程度(肺部哕音,肝脏肿大),检查下肢与骶部水肿、腹部移动性浊音,以发现腹水。

(四)其她生理功能评价

1.有创性血流动力学检查:主要用于严重威胁生命,并对治疗无反应

的泵衰竭患者,或需对呼吸困难与低血压休克作鉴别诊断的患者。

２、血浆脑钠肽(BＮP)测定:有助于心衰诊断与预后判断。CHF包括症状性与无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实,BＮＰ诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值与阳性预测值分别为97%,８4%,97%与7０%。血浆BNP可用于鉴别心源性与肺源性呼吸困难,BNP正常的呼吸困难,基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件,包括死亡的发生。心衰经治疗,血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BＮP在4０0pg/ml以上。BNＰ

NＴ-proＢNP就是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段,与ＢＮP 相比,

半衰期更长,更稳定,其浓度可反映短暂时间内新合成的而不就是贮存的BNP释放,因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆ＢＮP与NＴ-ｐｒoBＮP的浓度相似。在左室功能障碍时,血浆NT－ｐroBＮP的水平超过BNP水平可达４倍。血浆ＮT－ｐroBNＰ水平与年龄、性别与体重有关,老龄与女性升高,肥胖者降低,肾功能不全时升高。血浆NT －prｏＢNＰ水平也随心衰程度加重而升高,在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动(AＦ)时也会升高。BNP亦有类似改变。５０岁以下的成人血浆ＮT－prｏＢNＰ浓度4５0pg／ml诊断急性心衰的敏感性与特异性分别为93%与9５％;5０岁以上的人血浆浓度900pg ／ml诊断心衰的敏感性与特异性分别为９1％与８００r4。NT-proBNP<３00pg／ml为正常,可排除心衰,其阴性预测值为９99６[7],心衰治疗后NT－proBNP＜200ｐg/ml提示预后良好。肾功能不全,肾小球滤过率＜60ml/min 时ＮT-proBNＰ1200pg/mｌ诊断心衰的敏感性与特异性分别为8５0/与88%。

３、心脏不同步:心衰常并发传导异常,导致房室、室间与(或)室内

运动不同步。房室不同步表现为心电图中Ｐ－R间期延长,使左室充盈减少;左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞,使右室收缩早于左室;室内传导阻滞在心电图上表现为QRＳ时限延长(>1２０ｍs)。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。

二、心衰治疗评估

(一)治疗效果的评估

１、NYHA心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状的变化。