【总结】心衰患者临床评估“四步法”

【总结】心衰患者临床评估“四步法”

心力衰竭（以下简称：心衰）为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。对心衰患者做出正确的临床评估是有效治疗的前提。通过临床评估，需要：①确定是否存在心衰；②确定心衰的病因和诱因；③评估病情的严重程度及预后；④是否存在并发症。那么，如何对心衰患者进行完整、正确的临床评估呢？可参照以下4个步骤。

第一步：判断心脏病的性质及程度1.详细的病史采集及体格检查这是临床评估的第一步，也是非常关键的一步。心衰患者多因运动耐量降低、液体潴留及其他心源性或非心源性疾病3种原因就诊，均会出现相应症状和体征。接诊时应注意这些症状/体征出现时间、程度、持续时间以及缓解和加重的因素。

此外，在询问病史时还应注意了解有无引起心衰的基础疾病、各种并发症（如心律失常、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病、抑郁等）以及其他心血管危险因素等（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高龄）。注意有无累及心脏的全身性疾病（如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病等）、心衰或心脏性猝死家族史、心脏毒性药物使用史、吸毒史、可能间接影响心脏的非心脏疾病（如贫血、甲

亢、动静脉瘘等）。

查体时需注意评估患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水肿及严重程度、呼吸困难及严重程度。颈静脉压的测量可反映患者的容量状态，其测量方法很重要，要求上身呈30°～45°，颈静脉与胸骨角的垂直距离为颈静脉压，加5cmH2O为右房压。

2.心衰的常规检查

每位心衰患者都应当做以下几项检查：

（1）超声心动图：①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标：左室射血分数（LVEF）可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，但不推荐常规反复测量。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。

（2）心电图：心衰患者一般均有心电图异常。可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图监测。（3）实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等，应列为常规。在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变

性、嗜铬细胞瘤时，应进行相关诊断性检查。

（4）生物学标志物：B型利钠肽（BNP）＜100pg/ml，N 末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＜300pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml 时，不支持慢性心衰的诊断，但其敏感性和特异性低于急性心衰。诊断急性心衰时NT-proBNP的水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下，NT-proBNP＞

450pg/ml；50岁以上，NT-proBNP＞900pg/ml；75岁以上，NT-proBNP＞1800pg/ml；肾功能不全患者（GFR＜60 ml/min）NT-proBNP＞1200pg/ml。

3.心衰的特殊检查

必要时，可进行冠脉造影、心脏磁共振成像、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像核素、负荷超声心动图、心肌活检等检查明确心衰的病因。

第二步：判断心衰的程度纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级是目前最常用的评估方法，反映运动能力和症状的严重程度。NYHA心功能分级越高，死亡风险越高。需要注意的是，LVEF与心功能分级并非完全一致。为了更好地评估患者，美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）提出将心衰分为A、B、C、D 4个阶段，帮助评估患者的情况。

6分钟步行试验可用于客观评定患者的运动耐力。6分钟步

行距离＜150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，＞450m为轻度心力衰竭。但需要注意区分运动能力受损的原因（如心脏、肺、骨科疾病）。

心肺运动试验可量化运动能力，确定运动受限的原因是否为心源性，鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力衰竭所致，是预后判断的指标。

第三步：判断液体潴留及其严重程度短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。其他征象，如下肢水肿、肝大、胸腹水、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺部啰音都提示可能存在液体潴留。液体潴留的严重程度是评估利尿剂治疗效果非常重要的依据。

第四步：其他生理功能评价1.心脏不同步性心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，严重影响左心室收缩功能。常使用心电图和超声心动图进行判断。QRS间期（QRS间期＞130 ms）和QRS 形态（左束支传导阻滞）是心脏再同步化治疗（CRT）的重要指征。

2.有创性血流动力学检查

最常用右心漂浮导管以及脉搏指示剂连续心排量监测，主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难、低血压、休克作出鉴别诊断的患者。对于一般心衰患者，多无必要。

通过以上4个步骤，可对心衰患者做出比较完整的、综合

性的临床评估，以更好地指导治疗、判断疗效。参考资料：

1.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂

志,2014,42（2）:98-122

2.心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子

版）,2016,8（9）:19-66心在线专业平台专家打造编辑岑聪┆美编柴明霞┆制版潘欢