心梗不典型心电图表现

Emerg Med J 2012;29:15e18.
孤立正后壁心梗诊断线索及要点
• V1-3 ST段压低 • V1-3 R波为主 • V1-3 T波直立 • V2 R/S波>1.0 • V1-3 ST段水平型压低合并T波直立 • V7-9 ST段抬高>1 mm
胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图
JACC:cardiovascular intervention 2010 Am Heart J. 2009
孤立胸前导联ST压低分析
13,608 病人 TRITON-TIMI 38
1,198 病人 孤立胸前导联ST压低
UA=243 (20.2%) TFG 2/3 - Tn
NSTEMI=641 (53.5%)
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
下后壁的旁道 掩盖前壁心梗，类似下壁心梗
• 溶栓后，心率下降为75bpm • 正向 δ波出现在I, aVL, aVR, V1-V6 • 负向δ波出现在II, III, aVF，
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
• 男性，55岁
急诊冠脉造影及PCI术
加做18导联心电图
等位性Q波
• 定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变， 而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病 理性Q波 • 分类 小Q波(q波) 进展性Q波 病理性Q波区 QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化 R波振幅变化
N Engl J Med. 1996;334:481–7.
Sgarbossa诊断标准缺陷
• 第一条和第二条特异性高，但敏感性低 • 第三条特异性和敏感性均低
• 原因：
GUSTO-1研究通过CK-MB是否升高区分心梗，而非造影 CLBBB本身伴发的继发ST段改变使第三条（ST段异相性上抬 ≥5mm ） 变得不确定
波消失
• V3-V6的Q波不到病理性Q波的标准，但Q波的深度和宽度超过下
一导联的Q波：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6
小Q波（q 波）
进展性Q波 和 病理性Q波区
• 进展性Q波：Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波 • 病理性Q波区：如果某导联（V1-V2）的Q波达到病理性Q 波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下 一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反 映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。 许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺 气肿患者
Ann Emerg Med. 2012;60:766-776
急性前降支闭塞时心电图
• 最大ST抬高为4.5mm（<5mm） • V1-V3 ST/S分别2.5/–9.5=-0.26, 4.5/-12=-0.38, -3/9.5=-0.32 （均<- 0.25）
预激合并心梗 δ波对坏死Q波影响
• 心室预激可能掩盖或拟似心梗，取决于旁路位置 • 旁路位于心梗对侧（正向δ波）会掩盖心梗心电图 • 旁路位于心梗同侧（负向δ波）会夸大心梗心电图 • A型（左侧）掩盖前壁、下壁心梗，拟似高侧壁、后 壁心梗 • B型（右侧）掩盖侧壁心梗，右间隔部旁道拟似前壁 心梗 • C型（左室前侧）易误诊为侧壁心梗
LBBB合并AMI的常用诊断指标
• • • • • • • • • • • 电轴左偏 ST-T动态改变 所有导联ST段压低 V1-V4 R波逐渐降低 V1-V4 为QS型 V5-V6 出现S波 V5-V6 T波直立 在I、V5、V6导联中的两个以上导联出现Q波 胸前导联V3-V5导联S波出现向上的切迹，即 Cabrera 征 I, avL, V5和 V6导联 R波的升支有切迹 ，即 Chapman征 Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、qR或 QS型
J Electrocardiol. 2000;33 Suppl:87-92
（1）无胸痛时描记，为无并发症的左束支阻滞； （2）发作胸痛 10小时描记，V1-4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗 死
图1 V2-V4导联 S波 升支出现切迹 ,持续时间 0.06 s,称为Cabrera征。 图2 Ⅰ、 aVL、 V6导联的 R波升支出现切迹称Chapman征。 该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.
⑤被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞或预激波、肥大、 转位、移位；合并陈旧心梗
• 实验室指标不明确
• 非经典病因
极早期心电图
• 患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛
急诊冠脉造影及PCI术
PCI术后心电图
T波高大相关疾病特点及鉴别
急性心梗 高钾血症 早期复极 左室肥厚 T波为非对称性， 双向或倒置 T波不对称性更常 T波对称性更常见 高振幅对称，协 见，宽基底，伴 ，高耸、窄基底 调T波 镜像性ST段压低 ，三角剑锋形 J点抬高 钾离子>6.8mM开 ST段抬高，凹面 始出现 向上
左室高电压诊断 标准，伴劳损
R波振幅降低
随着钾增高，T波 一般广泛分布于 振幅增高 各导联
多见于年轻患者
T波上升支为凹面 形式
主要分布于胸前 导联
有动态改变
表现为非ST抬高的STEMI
• TRITON–TIMI38， NSTEMI中26%罪犯血管闭塞， 其中下侧壁区域占67% • PARAGON-B研究， NSTEMI中27%罪犯血管闭塞， 其中LCX占48.4%
鉴别
• AMI症状及病史 • 血清酶学检查 • AMI 心电图演变过程 • 消除δ波（加速AV传导，抑制旁路传导） 动态心电图监测 运动试验 普鲁卡因胺会阻断旁路而不影响房室传导 心律平使AV传导快于旁路 • 食道调搏 • 阿托品缩短正路有效不应期
下后壁的旁道 掩盖前壁心梗，类似下壁心梗
• 急性前壁心梗
• 12导联ECG不能诊断后壁ST↑心梗 • 侧枝循环形成 • 累及范围小
Am J Cardiol 1989;63:21-6 J Am Coll Cardiol 1988 J Electrocardiol. 1999
孤立正后壁心梗
• 占STEMI 3-7% • 通常由回旋支闭塞引起 • 标准12导联“死角区”，敏感性差 • 容易误诊、漏诊 • 容易发生延迟再灌注治疗
பைடு நூலகம் AMI合并CLBBB
• 发生率在3–9% • CLBBB可以为AMI后新发 • 或在CLBBB的基础上发生AMI • CLBBB心电图特点： 心室初始除极向量方向由右前变为左后 V1-V4的R波极小甚或呈QS型； 偶尔在III、AVF导联呈QS，有时 II、III、AVF均呈QS 继发性S-T改变 • 掩盖或改变AMI典型的心电图特征 • 使诊断变得困难，甚至漏诊、误诊
多支病变心电图
• 多支病变常出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多 而预后差 • 心电图上常表现出不典型心梗或单部位心梗图形，易 造成误诊和漏诊 • 多支冠脉血管阻塞引起较大面积心肌梗死，产生梗死 的向量可互相抵消，而不形成病理性Q波 • 但可引起QRS电压降低和时间增宽 • 多部位的小灶性梗死可不形成病理性Q波，也可能引 起QRS电压降低
小Q波（q 波）
• Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.04s，且Q波粗钝与切迹
• V1、V2导联出现小q波，考虑间隔部位心梗，但应除外右室肥厚
和左前分支阻滞
鉴别要点：右室肥厚V3R、V4R为qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋
间相当于V1、V2部位描记心电图q 波更明显，低一肋间（第5肋间）描记q
LBBB并下壁心肌梗死 ㈠、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm ㈡、Ⅱ、AVF深而显著的切迹或S波 ㈢、Ⅲ导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波
Sgarbossa诊断标准
• 1996年通过在GUSTO-1研究中
• 131例AMI合并CLBBB患者
• 提出了 3个独立的心电图诊断标准： ① ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 ≥1mm(5分 ) ② V1、 V2或 V3导联 ST段下移 ≥1 mm (3分 ) ③ ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 ≥5mm (2分 )
前间壁心肌梗死， I、aVL、V5、V6导联q波消失
陈旧性心梗上新发心梗
• 两者在不同部位 1. 可能互不影响，既有新的梗死证据，又见陈旧心梗印迹 2. 如两者部位相对，范围大致相等，心电图可表现原有的 梗死Q波消失，出现新梗死损伤ST段及缺血型T波改变。 • 两者在同一部位 1. 首次心梗轻、范围小，新发梗死后，心电图可出现明显 变化，即原梗死处Q波明显，R降低，ST段抬高及T 波倒置 2. 如原梗死区范围大，残存心肌少，再发新的心梗，可仅 有轻微症状和不典型的心电图变化。如突然发生电轴改变 ，心房终末电势（Ptf-V1）负值突然增大或出现心律失常 等
STEMI不典型心电图识别
温州医学院附属第一医院心内科 黄 伟 剑
典型ST段抬高型心梗
典型的非ST段抬高型心梗
不典型心梗的含义
• 症状不典型
• 心电图表现不明显
①时间过早 ：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRSST-T的所有改变。 ②部位特殊 ： 如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧 壁、心房 ③梗死范围小： 如等位性Q波 ④多部位梗死 ： 异常图形可相互抵消
QRS波群起始部的切迹、顿挫
• Selvester 等提出：在 QRS 波群起始 40ms 内， V4-V6 导 联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。 • Chapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。
≥0.05mV负向波
R波振幅变化
• R波振幅进行性降低 • 胸前导联R波递增不良 • V1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时，V1或V2导联R波振幅大。 • 胸前相邻两个联R波振幅相差>50% 如：RV3＞1/2RV4
隔性q波消失
• 心室除极从室间隔左侧面开始，产生的起始QRS 向量向右向前，投影在V1 、V2导联形成隔性r波， 间隔向量投影在I、aVL、V5、V6导联轴负侧，出 现隔性q波 • 室间隔除极异常可使V 1-V3导联r波及I、aVL、V5 、V6导联q波消失 • 原因有室间隔缺血、损伤或坏死、束支阻滞、心室 肥大等
右中间隔部旁道掩盖前壁心梗
• A 静息下，有δ波 • B 运动下，无δ波
International Journal of Cardiology 108 (2006) 416 – 417
左前外侧旁道 掩盖前壁心梗，拟似高侧壁心梗
• 前两个无δ波 • 后两个有δ波
与心肌炎鉴别
• 男性，49岁，无高血压、糖尿病史 • 胸闷心悸2天 • 查体：T 37.5度，Bp 102/77mmHg,HR 82bpm • 辅检：肌钙蛋白I 14.61ug/L; 心超：未见明显异常
LCx
n=106
LAD
n=56
RCA
* TFG 0/1 in culprit artery Positive cardiac biomarkers
JACC:cardiovascular intervention 2010
可能机制
• 12导联ECG对LCX闭塞敏感性差
不能描记下侧壁 下侧壁去极化迟，Q波少见 仅50%LCX闭塞者，出现I、aVL、V5-6 ST↑
TFG 2/3 + Tn
“STEMI”=314 (26.2%) TFG 0/1 + Tn
JACC:cardiovascular intervention 2010
―STEMI‖* 病人罪犯血管
60% 50%
48.4% 33.8% 17.8%
Patients
40% 30% 20% 10% 0%
n=152
多支病变心电图
• 广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管 病变
• ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比
较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。
• 往往合并陈旧心肌梗死
• 血管关系挫折复杂，罪犯血管难以判断
心电图
冠脉造影
AMI合并CRBBB
• CRBBB不影响QRS波起始向量，对病理性Q波诊断无影响
Coronary Artery Disease 2003, 14:387–393
改良Sgarbossa方法
• 以任何导联ST抬高幅度与S波深度比值（ST/S <-0.25）代替第三条标准（ST段异向性 上抬 ≥5mm ）
Ann Emerg Med. 2012;60:766-776
基础心电图
• V2导联 ST/S = 2/-23= -0.087