慢性肾功能衰竭

三、慢性肾功能衰竭和尿毒症防 治的病理生理基础
治疗原发病
消除加重肾损伤的因素
饮食控制与营养疗法
透析疗法 非透析治疗最基本、有效措施
肾移植
——治疗尿毒症最根本的方法
尿毒症时最早最突出症状是 A．尿毒症脑病 B．消化道症状 √ C．心律紊乱 D．尿毒症肺炎 E．皮肤瘙痒
CRF终末尿毒症阶段时内生性肌酐清除 率下降至正常值的百分之多少？ A．30%以上 B．25～30%
尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐
有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰
衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生 氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可 受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。
（4）多胺： 是氨基酸代谢产物。可引起厌食、恶心、 呕吐；促进红细胞溶解；抑制酶泵活性、增 加血管通透性，促进肺水肿、脑水肿。
肺泡毛细血 管膜通透性
与钙结合
5.免疫系统： 细胞免疫明显受抑制，体液免疫正常或稍减弱 6.皮肤变化： 瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜
7.物质代谢紊乱：
糖耐量降低；
蛋白质代谢呈负氮平衡； 毒物：
胰岛素分泌减少； 高脂血症 蛋白质摄入或吸收减少； 生长激素（可拮抗胰岛素）分泌增多； 蛋白分解加强（毒物、感染）； 甘油三酯合成增加、清除减少 胰岛素与靶细胞受体结合障碍； 蛋白质丢失（尿、出血）。 肝糖原合成酶活性降低。
电解质和酸碱平衡紊乱
肾性高血压
2.消化系统：——症状出现最早、最突出。 食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻
肾脏疾病
氮质血症
尿素弥散至消化道 尿素酶 氨 胃肠黏膜产生炎症 溃疡
肾实质破坏 胃泌素灭活 PTH
胃泌素
胃酸分泌
3.心血管系统： 充血性心力衰竭和心律紊乱、尿毒症心包炎（纤维素性）
原尿溶质↑
血流↑原尿流速↑
渗透性利尿
水重吸收↓
多尿
2. 尿比重和渗透压
早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿
最高仍＜1.020
晚期 尿浓缩、稀释功能 均丧失 等渗尿
固定于 1.008～1.012
正常尿比重:1.003～1.030
3. 尿液成分
蛋白尿（＞150mg/d） 血尿（＞3/hp） 管型尿
CRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这
一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾
单位不断减少。 （一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化 （三）肾小管-间质损伤
（二）继发性进行性肾小球硬化
1.健存肾单位血流动力学的改变 2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多
（三）肾小管间质损伤
1．慢性炎症
（一）尿的变化 （二）氮质血症 （三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压
（六）出血倾向
（七）肾性贫血
(一) 尿的变化
尿量 尿渗透压 尿成分
1. 尿量
夜尿
多尿
少尿、无尿
成人尿量＞2000 ml/d为多尿
慢性肾疾患
髓袢功能受损 浓缩功能障碍 部分肾单位破坏 健存肾单位代偿
C．20～25%
D．20%以下
E．10%以下
11.慢性肾功能衰竭晚期钙磷代谢障碍表 现为: Ａ.血磷降低,血钙升高
Ｂ.血磷正常,血钙升高
Ｃ.血磷升高,血钙降低
答案：Ｃ
Ｄ.血磷升高,血钙正常
Ｅ.血磷降低,血钙降低
12.尿毒症病人发生口臭是由于: Ａ.尿素分解产生的氨 Ｂ.过度换气时呼出的ＣO2 Ｃ.细菌在咽部繁殖 Ｄ.硫醇所致 Ｅ.酮体增加,丙酮排出
4.尿毒症期
CCr降至正常值20%以下 严重的氮质血症
严重全身中毒症状
明显水、电解质与酸碱平衡紊乱
尿毒症期
肾功能 衰竭期
肾功能 不全期
代偿期
20%
25%
30%
疾病
？
肾单位 进行性丧失
肾功能障碍
CRF发展到一定阶段，即使原始病因已去除，
有功能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为什
么?
三、发病机制
2．慢性缺氧 3．肾小管高代谢 加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等
发病机制
健存肾单位假说
肾小球过度滤过假说 矫枉失衡假说 肾小球细胞和间质细胞损伤假说
健存肾单位学说
慢性肾脏疾病
时，部分肾单位轻 度受损或保持完整 功能，称为健存肾 单位。
肾小球过度滤过学说
健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强
（1）PTH的毒性作用：
→骨盐溶解→肾性骨营养不良
→钙盐沉积皮肤或神经末梢→皮肤瘙痒
→源自文库泌素↑→胃酸↑→消化道溃疡
→钙进入神经轴突→周围神经损伤
→破坏血脑屏障→钙铝沉积在脑→尿毒症痴呆
→软组织坏死
→蛋白分解↑→氮质血症加重 →高脂血症、贫血
（2）胍类化合物
是体内精氨酸的代谢产物。
肾小球纤维化和硬化
肾脏病变
肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压↑
肾 小 球 过 度 滤 过 学 说
内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积
内皮损伤 血小板聚集，微血栓形成 生长因子 肾小球硬化
矫枉失衡学说
机体在对肾小球滤过率降低的适 应过程中出现新的失衡，从而加重内 环境的紊乱。
1.代偿期
CCr在正常30%以上
无氮质血症
无临床症状
2.肾功能不全期
受损肾单位超过50% CCr降至正常的25%～30%
轻、中度氮质血症
多尿、夜尿、轻度贫血
3.肾功能衰竭期
受损肾单位进一步增多 CCr降至正常的20%～25%
较重的氮质血症
夜尿、严重贫血、水与电解质 及酸碱平衡紊乱
CRF晚期（尿毒症） 高钾 干扰钙内流
酸中毒
肾性高血压
代谢毒物潴留
肌浆网释钙障碍
纤维蛋白性心包炎
压力负荷增加 心肌兴奋-收缩藕联障碍 心律紊乱 心衰 尿毒症性心包炎
4.呼吸系统：深大呼吸，呼出气有氨味 肺水肿；纤维素性胸膜炎
尿毒症 呼吸抑制 心衰 代谢毒 物潴留 高血磷
肺通气 PaCO2
呼吸兴奋 PaCO2 潮式呼吸 肺水肿 肺钙化 肺静脉 回流受阻
第三节
慢性肾功能衰竭
（chronic renal failure,CRF） 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生慢性进行性、
不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排 除代谢废物和维持内环境恒定，导致： 代谢废物和毒物在体内积聚


水、电解质与酸碱平衡紊乱
肾内分泌功能障碍
并伴有一系列临床症状的病理过程。
CRF
1,25-(OH) 2D3↓
骨 质 钙 化 障 碍
肠道吸收钙↓ 低钙血症
GFR↓ 排磷↓ 血磷↑
代谢性 酸中毒
PTH分泌↑
溶骨↑
骨质脱钙
肾性骨营养不良
（五）肾性高血压
肾脏疾病 GFR↓ 肾血流量↓ 肾实质破坏
钠水排出↓
血容量↑ 心输出量↑
肾素分泌↑
血管紧张素Ⅱ↑ PGA2、PGE2↓
外周阻力↑
GFR↓
血磷正常 尿磷↑
重吸收磷↓ 低钙血症
PTH分泌↑
排磷↓ 血磷↑ 溶骨↑ 骨质脱钙 骨 磷 释 放
矫枉
失衡
肾小管细胞和间质细胞损伤假说
肾单位破坏
残留肾单位肾小管重吸收、 分泌↑（高代谢状态）
耗氧量↑、细胞内钙↑、 自由基↑
间质细胞、肾小管受损 间质纤维化、肾小管萎缩
四、CRF的功能代谢变化
急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段， 因大量肾单位被破坏，出现： 水、电解质、酸碱平衡紊乱；
肾脏内分泌功能失调；
终末代谢产物、毒性物质在体内潴留，
引起一系列自体中毒症状。
一、尿毒症毒素
正常代谢产物蓄积 1、来源： 外源毒物潴留 毒物代谢成新毒物 2、分类： 正常生理物质浓度升高 3、常见的尿毒症毒素：甲状旁腺激素（PTH） 胍类化合物 尿素 多胺 中分子量物质
胍类化合物
是体内精氨酸的代谢产物。 甲基胍： 是毒性最强的小分子物质，引起体重 下降、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、嗜睡、红 细胞寿命缩短、溶血、心室传导阻滞等。
胍基琥珀酸： 能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响 脑细胞功能，引起脑病变。抑制血小板功 能，促进溶血。
引起头痛、恶心、呕吐、 （3）尿素 糖耐量降低、出血倾向 尿素是体内最主要的含氮代谢产物。
（二）氮质血症
早期：不明显
晚期：严重，以尿素增多为主
（二）氮质血症
1.血浆尿素氮（BUN） 根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负 荷的影响。 2.血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆 临床上常用内生肌酐清除率来判断病情的 肌酐浓度 严重程度。 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位 数目。 3.血浆尿酸氮
高血压
（六）出血倾向
血小板功能障碍而非数量减少所致
毒性物质抑制血小板功能
血小板功能异常的表现是： ①血小板第Ⅲ因子释放受抑；
②血小板的粘附性降低；
③血小板在ADP作用下的聚集功能减退。
（七）肾性贫血
促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积
抑制骨髓造血功能 抑制plt功能，出血 红细胞破坏增多，溶血 造血原料吸收减少或利用障碍
尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解 质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血 压等进一步加重外，还出现全身各系统的功 能障碍和物质代谢紊乱。
1.神经系统： 中枢神经系统： 尿毒症性脑病（头痛、烦躁、记忆力、
理解力下降、抑郁、嗜睡、昏迷等）
周围神经病变：
乏力、足部麻、腱反射消失、肌肉麻痹
机制：毒物引起神经细胞变性；
（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱 1.水钠代谢紊乱
浓缩和稀释功能障碍
水代谢调节能力降低
进水不足致脱水 进水过量致水潴留
钠代谢障碍
“失盐性肾”，尿钠含量高。
健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓
尿中溶质↑，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收
2.钾代谢障碍
⑴低钾血症 摄入不足 ⑵ 高钾血症 尿少排钾少 长期保钾利尿剂 组织分解代谢增强 溶血、摄入过多
一、CRF的病因
（一）原发性 肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤
（二）继发于全身性
疾病的肾损害
糖尿病肾病 高血压性肾损害
狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎
二、CRF的发展过程
尿毒症
临 床 表 现
无症状期
肾功能衰竭 肾功能不全 肾储备功能降低
25
50
75
100
内生肌酐清除率占正常值的%
（5）中分子量毒素
中分子量毒素是指分子量在0.5～5KD的一类物 质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多
肽，细菌或细胞碎裂产物等。
高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中 枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋
白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，
性功能障碍和内分泌腺萎缩等。
二、尿毒症的功能代谢变化
呕吐腹泻失钾
长期排钾利尿剂 代谢性酸中毒
3.镁代谢障碍
高镁血症
⒋ 钙磷代谢紊乱
高血磷 低血钙
5.代谢性酸中毒
GFR降低，固定酸排泄障碍
继发性PTH↑→近曲小管泌H+↓
肾小管上皮细胞产NH3减少 早期：肾小管重吸收HCO3- ↓ 晚期：GFR极低,固定酸排出↓
（四）肾性骨营养不良
治疗严重慢性肾衰竭与尿毒症最根本的方法是
A．治疗原发病
B．控制感染
C．纠正水电解质、酸碱紊乱
D．透析疗法
E．肾移植
ARF与CRF
相同点：水、电解质、酸碱平衡紊乱、氮质血症等
不同点：
ARF 病程 短、急促 CRF 长、缓慢
尿量
血钾
少多
高低
多少
低高
临床表现 泌尿功能紊乱为主
预后 较好
内分泌功能紊乱为主
差
两者的关系：
急性肾功能不全 慢性肾功能不全
尿毒症
第四节 尿毒症
“集各系统症状于一身的综合症” 定义：