深静脉血栓的临床诊断与处理策略光雪峰

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背景资料:
胸痛急症的常见原因—— 急性冠脉综合症 ( ACS ) 肺栓塞 ( PE ) 主动脉夹层 ( AD )
静脉血栓栓塞症
Venous ThromboEmbolism (VTE)
VTE包括:DVT及PE
• 深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT)
–近端DVT-腘静脉以上静脉 –腓静脉血栓-腘静脉以下静脉 • 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)
VTE: 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡前得 到诊断的不足一半 1
致死性PE
DVT
约80% DVT病例无临床表现 2,3
1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.
年龄增长

腹腔镜手术
(如胆囊切除术)

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张

环境相关
✓ ✓ ✓
✓ ✓


易患因素
患者相关
中等易患因素(OR 2-9)
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰

激素替代治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓 ✓
血栓形成倾向

环境相关
✓ ✓ ✓
VTE的发病情况:
10-37%的死亡与肺栓塞(PE)有关 ➢ 2/3死亡于发病1-2小时内
发病隐匿
➢ 80% PE患者起病时无临床症状3 ; ➢ 尸解证实的 PE中70%为临床医生漏诊; ➢ PE发生后存活>1小时者中仅29%得到诊断
➢ 得到诊断/治疗者中92%可存活,8%死亡。
The 7th ACCP Guideline, Chest 2004; 126:338s
栓塞症) 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段, 统称为VTE 。
血栓栓塞性疾病的危险因素
AMI
AIS
பைடு நூலகம்
VTE
高血压 吸烟 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖 口服避孕药 高半胱氨酸血症 狼疮抗凝物 高纤维蛋白原血症
高血压 吸烟 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖 口服避孕药 高半胱氨酸血症 狼疮抗凝物 高纤维蛋白原血症
3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
The 7th ACCP Guideline, Chest 2004; 126:338s
对住院病人进行血栓栓塞预防性治疗的理由
• 许多(10-60%)住院病人有发生VTE的危险 • 院内获得性DVT和PE常无明显临床表现 • 在有发病危险的病人中很难预测谁会发生VTE • 难于用体检或非侵入性方法筛选出需预防的高危病人 • 等发生DVT/PE再治疗将置病人于高危状态中 • DVT 和PE症状均为非特异性,临床诊断不可靠 • 疾病的初发症状 可能就是致命的PE • 研究表明,预防性治疗可有效地防止DVT / PE的发生
栓塞可导致:
• 大面积栓塞 (>50% 的肺循 环) –严重缺氧 –心血管功能衰竭 –死亡
• 有症状的非大面积栓塞 –呼吸衰竭
• 无症状PE –无症状重复 –肺动脉高压
Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.
DVT症状体征与发生部位有关
• 腓静脉型DVT多无临床症状;有症状者40-50%发生近端延 展;发生PE的危险性达46%,其中13-15%为致死性PE.
• 部分近端DVT可有患肢疼痛、肿胀、僵硬、潮红、浅静脉 扩张等表现。发生PE的危险性为67%(大腿)-77%(盆腔)。
VTE是沉寂的“杀手”!!!
死亡率高
➢ 对51645例住院患者的研究表明PE发生率为1%;1 ➢ 对1971-1995年12项住院死亡者常规尸解的研究、
手术/外伤/卧床 恶性肿瘤 妊娠/产褥期 FV Leiden 口服避孕药 高半胱氨酸血症 狼疮抗凝物 高纤维蛋白原血症 高FVIII水平
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
强易患因素(OR>10)
骨折(髋部或腿)
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素(OR<2)
卧床>3天
久坐不动
(如长途车或空中旅行)
由于DVT、PE两者在发病机理 上存在相互联系,目前已将两者作 为统一的疾病。
基本概念
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深
静脉管腔内形成凝血块(血栓)。
静脉血栓栓塞症(venous thrombolism,VTE): PTE(pulmonary thromboembolism 肺血栓
• 第3位最常见的血管疾病; 仅次于高血压和冠心病
• 西方VTE的年发病率1.5‰ PE的年发病率0.69‰
• 死亡率仅次于肿瘤和心梗
VTE 为常见多发病!
Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
静脉血栓形成: 从深静脉血栓形成到肺栓塞
不预防情况下内科病人发生DVT的危险性
1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450. 2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7. 3)Nicolaides et al.In Angiol.1997;16:3-38. 4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702. 5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348. 6)Hirsh et al.JAMA.1995;274;335-7.
血栓栓塞性疾病—高发而长久的对抗
其包含了动脉和静 脉系统,以及心房及心 室的血栓。
●常见的血栓栓塞性疾病: 急性心肌梗死(AMI) 缺血性脑梗死(AIS) 静脉血栓栓塞(VTE)
深静脉血栓 (DVT) 肺栓塞 (PE)
●由于动脉及其静脉系统血 栓形成的机制差异,使得 我们在处理上也有“同与 异”的策略。
VTE的预防非常必要
The 7th ACCP G内ui科del病ine人, Ch的es预t 20防04性; 1治26:疗338试s 验
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