肺痨定义与鉴别诊断

接触患者 痨
肾阴虚 阴虚火旺
虫
侵 吸入有痨虫空气 肺
及
肾
三阴
阴
禀赋不足
肺 痨
正
肺阴亏损
盗
脏损 俱及 损阳
阳 两 虚
七情内伤 气
母 气
内
虚
酒色劳倦
脾虚 气阴两虚
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四、诊断
１、四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。 次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。
２、有与肺痨患者密切接触史。 ３、肺部病灶呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿
肺痨定义和 鉴别诊断
肺痨定义和鉴别诊断
一、概述
（一） 定义： 肺痨是指由于正气虚弱， 感染“痨虫” ，
侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗 汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现，具有 传染性的慢性虚弱性疾病。
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（二）源流
历代医家命名甚多，以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸 等；以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。现今一般通称肺痨。
胸部Ｘ线表现
❖ 肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样，主要根 据肺的不同病理变化则定。结核病的基本 组织变化为渗出、变质（干酪样坏死）及 增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解 形成空洞，在长期病程中，三者可以互相 伴存。
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原发型肺结核（Ⅰ型）
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血行播散型肺结核（Ⅱ型）
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并他证当同时兼顾。
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（三）分证论治
１、肺阴亏虚 症状：四大主症（较轻）＋胸闷隐痛、口干咽燥、 午后手足心热，皮肤干灼，舌红、苔薄少津，脉细 数。 治法：滋阴润肺，清热杀虫 方药：月华丸
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❖ 沙参、二冬、二地——滋阴润肺 ❖ 百部、獭肝、川贝——润肺止咳，杀虫 ❖ 阿胶、三七——止血和营 ❖ 茯苓、山药——健脾补气 ❖ 菊花、桑叶——清肺热
❖ 加减： ❖ 痰中带血——+白及、白茅根、藕节、仙鹤草 ❖ 低热 不退——+加银柴胡、功劳叶、地骨皮 ❖ 神疲食少——+太子参 ❖ 阴虚甚——+百合、玉竹
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２、阴虚火旺 症状： 四大主症（较重）＋五心烦热，颧红 ，心烦口渴，失眠易怒， 形体日渐消瘦，腰 酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经， 舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。 治法：补益肺肾，滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散
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现代医学的认识及进展（一） ❖ 肺结核临床分型： ❖ 原发型肺结核（Ⅰ型） ❖ 血行播散型肺结核（Ⅱ型） ❖ 继发型肺结核（Ⅲ型） ❖ 结核性胸膜炎（Ⅳ型） ❖ 其它肺外结核（Ⅴ型）
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现代医学的认识及进展（二） ❖ 诊断方法： ❖ 1、结核菌素皮肤试验（PPD） ❖ 2、影像学检查（胸部X线、胸部CT）
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六、辨证论治
（一）辨证要点 1、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的
不同，掌握肺与脾、肾的关系。 2、辨病情轻重：初起多轻，日久或症著多。 3、辨证候顺逆：根据是否元气衰、胃气伤判断。
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（二）治疗原则 补虚培元，治痨杀虫为基本原则。 治疗大法以滋阴为主，火旺者兼降火，合
❖3、纤支镜检查
❖ 4、实验室检查（常规细菌学、血清免疫学
和分子生物学）
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二、证候特征
１、传染性、慢性虚证； ２、具有咳嗽、潮热、盗汗、咳血四大 症状。
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三、病因病机
（一）病因 内因：正气内虚（发病的关键） 外因：痨虫侵肺（发病的条件）
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（二）病机
继发型肺结核（Ⅲ型）
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结核性胸膜炎（ Ⅳ 型）
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五、鉴别诊断
肺痨
虚劳
❖ 相同：
虚弱性疾病
❖ 病位： 肺
五脏并重，脾肾为主
❖ 病因： 感染痨虫
内伤七情饮食劳倦
❖ 病性： 独立慢性传染病 多种慢性疾病虚损总称
以阴虚为主
五脏气血阴阳亏虚为要
❖ 症状：咳嗽咳血潮热盗汗 各脏虚损症状特点 及身体逐渐消瘦
罗音。 ４、实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增
快，结核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。 5、Ｘ线胸透或胸片可见肺结核病灶阴 影。
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实验室检查
❖ 痰涂片
❖ 细菌培养
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结核菌素皮试（PPD）
❖ 在前臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下注射PPD1TU或5TU，然后72小 时观察其硬结反应，无硬结或<5mm者为阴性反应；硬结在 5-9mm为一般阳性；10-19mm为中度阳性；>20mm或不足 20mm但有水泡、出血坏肺痨死定义及和鉴淋别巴诊断管炎者为强阳性。
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❖ 流行病学情况（一）
结核病在我国的主要表现有“五高”： ❖ 高患病率 ❖ 高感染率 ❖ 高死亡率 ❖ 高耐药率 ❖ 高非结核分枝杆菌感染率
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❖ 流行病学情况（二）
近年来由于HIV/AIDS的流行、 移民，多种耐药结核菌的增多，以 及不少国家和地区对结核病控制的 忽视等因素，全球结核病形势急剧 恶化，20亿人口感染，2000万人患 病，每年新发860~1000万。其中 涂阳380万，每年死亡300万。
《素问．玉机真藏论篇》 “大骨枯槁，大肉陷下， 胸中气满，喘息 不便，内痛引肩项，身热脱肉......肩髓内消”。虽无肺痨的病名，却生 动描述了肺痨的主症。
《中藏经．传尸》 始认识到本病具有传染性，《诸病源候论．尸疰 候》指出“死后复传之旁人，乃至灭门”。
《普济本事方》明确了肺痨病因、病位，如《诸虫飞尸鬼疰》篇：“肺 虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。
元代葛可久《十药神书》 收载十方，为我国现存第一部治疗肺痨的 专著。
朱丹溪认为病机“主乎阴虚”，并确立滋阴降火治疗大法。 明．虞搏《医学正传．劳瘵》 确立了杀虫与补虚的两大治疗原则， 迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。
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（三）范围： 西医学中的肺结核及肺外结核与本病表
现相类同，可参考本节进行辨证治疗。
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❖ 百合、麦冬、生地、玄参、二地——滋阴润肺生津 ❖ 鳖甲、知母——滋补肾阴，清热 ❖ 秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿——清热除蒸 ❖ 川贝、百合、甘草、桔梗——化痰补肺止咳 ❖ 当归、白芍——养血柔肝
❖ 加减： ❖ 补肺止血杀虫——+白及、百部 ❖ 滋肾养阴——+龟板、阿胶、五味子 ❖ 痰多黄稠——+桑白皮、海蛤壳、鱼腥草 ❖ 咳血不止——+紫珠草、丹皮、大黄炭、或十灰散 ❖ 盗汗重——+锻龙牡、浮小麦 ❖ 梦遗——+山萸肉、芡实、金樱子 ❖ 胸痛——+川楝子、延胡索、广郁金 ❖ 烦躁失眠——+酸枣仁、夜交藤、珍珠母