2016版中国糖尿病药物注射解读
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14
• 所有患者在每次常规随访时均应接受注射 部位的检查 • 糖尿病相关医护工作者应当接受正确筛查 皮下脂肪增生及其他注射部位并发症的培
训。
胰岛素注射的糖尿病患者其皮下脂肪增生(LH) 的患病率及危险因素
15
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. 2013
25
胰岛素保存
• 已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯，应当在室温 （15～30 ℃）下贮存不超过30天,或按照厂家的建议 贮存，且不超过有效期(A2) • 未开封的胰岛素置于冰箱中(2～8 ℃ )冷藏保存，切 勿冷冻(A2)
避免日晒
（2～8 ℃ ）冷藏
2016版中国糖尿病药物注射技术指南
参考FITTER胰岛素注射推荐
安全型针头
23
针刺伤普遍存在
• 按照定义，将医护工作者的手指带到污染锐器尖端的近端 • 所有注射安全指导方针/ recs 建议 HCWs 不要在使用针
头后重新盖上针帽，示例: FITTER*
*Frid A 等. Mayo Clin Proc 2016; 91: In press
24
针刺伤：使用后的针头=被污染的针头
不要捏起肌肉层
正确
Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525–533
错误
注射技术—肌肉注射相关低血糖
︵ 血 浆 葡 萄 糖 浓 度
•上图提示相比于皮下注射，肌肉注射胰岛素活动后血糖水平更低。
mmol/L
︶
时间（分钟）
注射技术—肌肉注射相关低血糖
注射后的针头被污染了吗?
是
– 重复使用一次后，发现30%的针头和58%的笔芯内有生物材料1 – 4.1%用过的胰岛素笔卡盒至少1次检测到Hgb 2 – 体外- 足量的感染材料造成HBV感染2 – 患者用过的胰岛素笔~6%在医院中测试为细胞或Hgb阳性3
1. Le Floch J-P, 等. Diabetes Care 1998; 21:1502–4 2. Sonoki K, 等. Diabetes Care 2001;24(3):603-4 3. Herdman M, 等. Am J Health Syst Pharm 2013;70:1244-1248.
17
观察到的正确的注射部位轮换
存在LH 正确的注射部位轮换 不正确的注射部位轮换 总数 6 262 268 没有LH 100 18 118 总数 106 280
p=0.0001
386
• 正确的注射部位轮换是预防LH的关键因素
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 [Epub ahead of print]
18
低血糖 & 血糖波动性
• 不可解释的低血糖：
• 39.1% 患者患有LH(p < 0.01) • 5.9% 患者没有 LH • 血糖波动: • 49.1% 患者有LH (p < 0.01) • 6.5% 患者没有LH
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013
12
注射技—确切位点
“小轮换”
“大轮换”
腹部
臀部
大腿
1. 腹部注射部位等分为4个区域 2. 大腿或臀部可等分为2个区域
•
上臂
任何部位注射时，每次的注射点都应间隔 至少1厘米，以避免重复的组织损伤
两版胰岛素注射技术指南不同处（3）
2011版 2016版
皮下脂肪增生
医护工作者应当仔细检查注射部 位同时将异常记录在患者的个人 护理计划中 至少每个部位每年应当接受一次 检查（儿童最好每次随访都接受 检查）。
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 [Epub ahead of print]
3部分的新推荐
胰岛素 注射技术 胰岛素 输注技术 胰岛素给药 的安全性
6部分的“黄金准则”
成人 注射技术
儿童 注射技术
治疗及预 防皮下脂 肪增生
胰岛素注 射相关的 心理问题
针刺伤及 锐器处置
胰岛素 输注
27
谢谢聆听！
28
20
两版胰岛素注射技术指南不同处（4）
2011版 2016版
围绕胰岛素给药的心理问题:
•应向所有患者提供利于他们治疗的个体化的教育或咨 围绕胰岛素给药的 询
心理问题:
关于疼痛和注射体验 的恐惧感的信息很少
•保证所有的患者可以得到医护工作者的支持，使用病 人导向的循证心理教育工具或方法来达到共同目标 •糖尿病护理医护工作者应该擅长于确认那些会影响胰 岛素给药的心理问题
2016版中国糖尿病药物注射技术指南
参考FITTER胰岛素注射推荐
3部分的新推荐
胰岛素 注射技术 胰岛素 输注技术 胰岛素给药 的安全性
6部分的“黄金准则”
成人 注射技术
儿童 注射技术
治疗及预 防皮下脂 肪增生
胰岛素注 射相关的 心理问题
针刺伤及 锐器处置
胰岛素 输注
6
2016中国糖尿病药物注射指南的变化
“三位一体”优化胰岛素治疗方案
中国糖尿病药物注射技术指南
• 中华医学会糖尿病分会2011年首次组织 全国糖尿病学会及相关学科专家制定 《2011版中国糖尿病药物注射技术指南》
2016版中国糖尿病药物注射技术指南
• 随着全球及中国循证医学证据的增加 2016年中华医学会糖尿病学分会进行了第二次修改 《2016版中国糖尿病药物注射技术指南》
19
研究结论
• 正确的注射部位轮换是预防ＬＨ的关键因素。 • 预防ＬＨ可以降低 血糖波动 低血糖 胰岛素消耗 健康花费支出
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 [Epub ahead of print]
a) 注射技术：针头的选择 注射部位的确切位点
b) 皮下脂肪增生 c) 围绕胰岛素给药的心理问题 d) 胰岛素输注 e) 安全型保护装置的使用
7
两版胰岛素注射技术指南不同处（1）
2011版 2016版 注射技术——针头的选择
成年患者的针头长度： 成年患者的针头长度: 无论患者年龄、性别或BMI指数，均推荐患者使用4mm 临床上没有证据支持推荐使 垂直注射。 对于采用针头长度 用超过8mm长度的针头 >4mm 或使用注射器的患者，当患者皮肤至肌肉层的 距离小于针头长度时，推荐患者采用捏皮技术。 儿童患者的针头长度: 儿童患者的针头长度: 临床上没有证据支持推荐儿 无论患者年龄，性别及BMI，均推荐儿童及青少年使用 童及青少年使用超过6mm 4mm 针头 长度的针头.
2016版中国糖尿病药物注射 指南更新解读
番禺区何贤纪念医院
糖尿病管理中心
唐婉璋
全球糖尿病药物注射技术新推荐
• 推荐时间：2009年9月
• 推荐地点：雅典召开的第三届注射技术研讨会
• 参加人员：来自全球27个国家的127名医生、护士 教育人员及心理学家
• 共识：
胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰 岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节 注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注 射药物同样重要
8
注射技术—捏皮
•
2-6岁: 捏皮!
• “根据不同年龄组儿童的皮肤+皮下组织厚度平均值，所有儿童患者都应使 用最短的针头。现今最短的针头是4mm针头”。 • “考虑到皮肤+皮下组织厚度的最小值，我们继续推荐小年龄组儿童（2-6 岁）在所有部位注射时均采用捏皮技术，即使使用的是4mm针头也不例 外。”
21
两版胰岛素注射技术指南不同处（5）
2011版
胰岛素输注: 2011版未提及
2016版
胰岛素输注: 关于导管刺入部位，并发症，轮换，导管扭曲，静默性 阻塞及新型输注设备推荐中均有涉及。
22
两版胰岛素注射技术指南不同处（6）
2011版 2016版
针刺伤及锐器处置： 针刺伤及锐器处置： TITAN中只提及了锐 关于如何防止针刺伤以及针对医务人员及清洁人员等危 器处置 险性评估在推荐中都有全面的信息。
16
LH的相关性
• 64.4% 患者患有 LH 。LH在1型糖尿病患者中更常见。 • 1型: 76.3% • 2型: 56.1%
• 患有LH与不轮换注射部位强相关 (p=0.0001) • 有LH的患者中, 98% 不轮换或未采用正确轮换技术 • 正确的注射部位轮换技术具有最强的保护作用 (p=0.001) • 没有LH的患者中, 95% 正确轮换注射
针头长度
估算肌肉注射风险*
4 mm 5 mm
0.4% 1.8%
6 mm
8 mm
5.7%
15.3%
12.7 mm 45% 无论BMI，性别，种族，年龄的成年患者所有注射部位的皮肤厚度为 2 – 2.5 m
两版胰岛素注射技术指南不同处（2）
2011版 2016版
注射技术—确切位点
推荐的注射部位(成人和儿童): 注射部位按区域划分 推荐的注射部位(成人和儿童): 推荐特定的注射部位，与骨性或体表标志 相关的确切位点。
皮下脂肪增生(LH)
• 什么是皮下脂肪增生?
– 在常用胰岛素注射部位处的脂肪块，质韧或呈橡皮状
– 三个独立的危险因素*: 1. 胰岛素治疗时间 (p=0.001) 2. 针头重复使用 (p=0.004) 3. 缺乏注射部位轮换 (p=0.004)
Note: * by logistic regression analysis Vardar B, Kizilci S, et al. DRCP. 77(2007) 231-236.
• 所有患者在每次常规随访时均应接受注射 部位的检查 • 糖尿病相关医护工作者应当接受正确筛查 皮下脂肪增生及其他注射部位并发症的培
训。
胰岛素注射的糖尿病患者其皮下脂肪增生(LH) 的患病率及危险因素
15
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. 2013
25
胰岛素保存
• 已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯，应当在室温 （15～30 ℃）下贮存不超过30天,或按照厂家的建议 贮存，且不超过有效期(A2) • 未开封的胰岛素置于冰箱中(2～8 ℃ )冷藏保存，切 勿冷冻(A2)
避免日晒
（2～8 ℃ ）冷藏
2016版中国糖尿病药物注射技术指南
参考FITTER胰岛素注射推荐
安全型针头
23
针刺伤普遍存在
• 按照定义，将医护工作者的手指带到污染锐器尖端的近端 • 所有注射安全指导方针/ recs 建议 HCWs 不要在使用针
头后重新盖上针帽，示例: FITTER*
*Frid A 等. Mayo Clin Proc 2016; 91: In press
24
针刺伤：使用后的针头=被污染的针头
不要捏起肌肉层
正确
Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525–533
错误
注射技术—肌肉注射相关低血糖
︵ 血 浆 葡 萄 糖 浓 度
•上图提示相比于皮下注射，肌肉注射胰岛素活动后血糖水平更低。
mmol/L
︶
时间（分钟）
注射技术—肌肉注射相关低血糖
注射后的针头被污染了吗?
是
– 重复使用一次后，发现30%的针头和58%的笔芯内有生物材料1 – 4.1%用过的胰岛素笔卡盒至少1次检测到Hgb 2 – 体外- 足量的感染材料造成HBV感染2 – 患者用过的胰岛素笔~6%在医院中测试为细胞或Hgb阳性3
1. Le Floch J-P, 等. Diabetes Care 1998; 21:1502–4 2. Sonoki K, 等. Diabetes Care 2001;24(3):603-4 3. Herdman M, 等. Am J Health Syst Pharm 2013;70:1244-1248.
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观察到的正确的注射部位轮换
存在LH 正确的注射部位轮换 不正确的注射部位轮换 总数 6 262 268 没有LH 100 18 118 总数 106 280
p=0.0001
386
• 正确的注射部位轮换是预防LH的关键因素
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 [Epub ahead of print]
18
低血糖 & 血糖波动性
• 不可解释的低血糖：
• 39.1% 患者患有LH(p < 0.01) • 5.9% 患者没有 LH • 血糖波动: • 49.1% 患者有LH (p < 0.01) • 6.5% 患者没有LH
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013
12
注射技—确切位点
“小轮换”
“大轮换”
腹部
臀部
大腿
1. 腹部注射部位等分为4个区域 2. 大腿或臀部可等分为2个区域
•
上臂
任何部位注射时，每次的注射点都应间隔 至少1厘米，以避免重复的组织损伤
两版胰岛素注射技术指南不同处（3）
2011版 2016版
皮下脂肪增生
医护工作者应当仔细检查注射部 位同时将异常记录在患者的个人 护理计划中 至少每个部位每年应当接受一次 检查（儿童最好每次随访都接受 检查）。
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 [Epub ahead of print]
3部分的新推荐
胰岛素 注射技术 胰岛素 输注技术 胰岛素给药 的安全性
6部分的“黄金准则”
成人 注射技术
儿童 注射技术
治疗及预 防皮下脂 肪增生
胰岛素注 射相关的 心理问题
针刺伤及 锐器处置
胰岛素 输注
27
谢谢聆听！
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20
两版胰岛素注射技术指南不同处（4）
2011版 2016版
围绕胰岛素给药的心理问题:
•应向所有患者提供利于他们治疗的个体化的教育或咨 围绕胰岛素给药的 询
心理问题:
关于疼痛和注射体验 的恐惧感的信息很少
•保证所有的患者可以得到医护工作者的支持，使用病 人导向的循证心理教育工具或方法来达到共同目标 •糖尿病护理医护工作者应该擅长于确认那些会影响胰 岛素给药的心理问题
2016版中国糖尿病药物注射技术指南
参考FITTER胰岛素注射推荐
3部分的新推荐
胰岛素 注射技术 胰岛素 输注技术 胰岛素给药 的安全性
6部分的“黄金准则”
成人 注射技术
儿童 注射技术
治疗及预 防皮下脂 肪增生
胰岛素注 射相关的 心理问题
针刺伤及 锐器处置
胰岛素 输注
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2016中国糖尿病药物注射指南的变化
“三位一体”优化胰岛素治疗方案
中国糖尿病药物注射技术指南
• 中华医学会糖尿病分会2011年首次组织 全国糖尿病学会及相关学科专家制定 《2011版中国糖尿病药物注射技术指南》
2016版中国糖尿病药物注射技术指南
• 随着全球及中国循证医学证据的增加 2016年中华医学会糖尿病学分会进行了第二次修改 《2016版中国糖尿病药物注射技术指南》
19
研究结论
• 正确的注射部位轮换是预防ＬＨ的关键因素。 • 预防ＬＨ可以降低 血糖波动 低血糖 胰岛素消耗 健康花费支出
Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 [Epub ahead of print]
a) 注射技术：针头的选择 注射部位的确切位点
b) 皮下脂肪增生 c) 围绕胰岛素给药的心理问题 d) 胰岛素输注 e) 安全型保护装置的使用
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两版胰岛素注射技术指南不同处（1）
2011版 2016版 注射技术——针头的选择
成年患者的针头长度： 成年患者的针头长度: 无论患者年龄、性别或BMI指数，均推荐患者使用4mm 临床上没有证据支持推荐使 垂直注射。 对于采用针头长度 用超过8mm长度的针头 >4mm 或使用注射器的患者，当患者皮肤至肌肉层的 距离小于针头长度时，推荐患者采用捏皮技术。 儿童患者的针头长度: 儿童患者的针头长度: 临床上没有证据支持推荐儿 无论患者年龄，性别及BMI，均推荐儿童及青少年使用 童及青少年使用超过6mm 4mm 针头 长度的针头.
2016版中国糖尿病药物注射 指南更新解读
番禺区何贤纪念医院
糖尿病管理中心
唐婉璋
全球糖尿病药物注射技术新推荐
• 推荐时间：2009年9月
• 推荐地点：雅典召开的第三届注射技术研讨会
• 参加人员：来自全球27个国家的127名医生、护士 教育人员及心理学家
• 共识：
胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰 岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节 注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注 射药物同样重要
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注射技术—捏皮
•
2-6岁: 捏皮!
• “根据不同年龄组儿童的皮肤+皮下组织厚度平均值，所有儿童患者都应使 用最短的针头。现今最短的针头是4mm针头”。 • “考虑到皮肤+皮下组织厚度的最小值，我们继续推荐小年龄组儿童（2-6 岁）在所有部位注射时均采用捏皮技术，即使使用的是4mm针头也不例 外。”
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两版胰岛素注射技术指南不同处（5）
2011版
胰岛素输注: 2011版未提及
2016版
胰岛素输注: 关于导管刺入部位，并发症，轮换，导管扭曲，静默性 阻塞及新型输注设备推荐中均有涉及。
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两版胰岛素注射技术指南不同处（6）
2011版 2016版
针刺伤及锐器处置： 针刺伤及锐器处置： TITAN中只提及了锐 关于如何防止针刺伤以及针对医务人员及清洁人员等危 器处置 险性评估在推荐中都有全面的信息。
16
LH的相关性
• 64.4% 患者患有 LH 。LH在1型糖尿病患者中更常见。 • 1型: 76.3% • 2型: 56.1%
• 患有LH与不轮换注射部位强相关 (p=0.0001) • 有LH的患者中, 98% 不轮换或未采用正确轮换技术 • 正确的注射部位轮换技术具有最强的保护作用 (p=0.001) • 没有LH的患者中, 95% 正确轮换注射
针头长度
估算肌肉注射风险*
4 mm 5 mm
0.4% 1.8%
6 mm
8 mm
5.7%
15.3%
12.7 mm 45% 无论BMI，性别，种族，年龄的成年患者所有注射部位的皮肤厚度为 2 – 2.5 m
两版胰岛素注射技术指南不同处（2）
2011版 2016版
注射技术—确切位点
推荐的注射部位(成人和儿童): 注射部位按区域划分 推荐的注射部位(成人和儿童): 推荐特定的注射部位，与骨性或体表标志 相关的确切位点。
皮下脂肪增生(LH)
• 什么是皮下脂肪增生?
– 在常用胰岛素注射部位处的脂肪块，质韧或呈橡皮状
– 三个独立的危险因素*: 1. 胰岛素治疗时间 (p=0.001) 2. 针头重复使用 (p=0.004) 3. 缺乏注射部位轮换 (p=0.004)
Note: * by logistic regression analysis Vardar B, Kizilci S, et al. DRCP. 77(2007) 231-236.