医学-循证护理应用

寻找并提出临床护理问题
如何提出临床护理问题 如何将其转化为可回答的问题 最困难、最重要的一步
问题的来源
如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和 费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前 的护理常规进行质疑
可采用什么护理方法？
该方法的有效性如何？
有什么不良反应？
还有其他护理手段吗？
对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？
循证护理在PICC置管并发症 中的应用
20090701
内容提要
1. 循证护理概述 2. 循证护理实践步骤 3. 应用
循证护理
• 循证护理（evidence-based nursing，EBN）可定 义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、 明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人 愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依 据的过程。
证据的可靠性：主要根据研究设计、方案实施的 严谨性、统计方法的应用来衡量。
证据推荐级别
A级：来自设计良好的随机对照试验。证据有效，可推荐给 所有临床人员 B级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效， 可建议推荐给临床人员 C级：来自病例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条 件下有效，研究结果在应用时应谨慎 D级：来自专家意见。证据的有效性受到相当限制，只在较 窄的范围内有效，应用时有较多限制
循证护理(evidence—based nursing，EBN)
(1)
发现问题
(2) 寻找科学 实证
(3)
(4) (5)
实证进行 制定护
检测
评价
理计划 效果
实施循证护理的核心环节
阶段 1
证据综合
◆明确问题 ◆寻求证据 ◆评价证据
阶段 2
证据传播
阶段3
证据应用
◆引入并应用 证据
◆评价证据应 用后效果
种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 *对照措施control *临床结局clinical outcome
问题的构建实例一（定量研究）
例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一 家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院 感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行 洗手。
最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是 否是有效的洗手方式？
患者对护理手段的依从性如何？
哪一种方法更有效且费用最少？
问题的来源
健康问题的相关因素方面问题 怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？
预后方面的问题 如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、
结局
来自临床实践的问题
胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人 有什么不利？
保留导尿管更换的时间是否为2周？
2019/6/2
4 评价证据
RCT研究论文
编号
项目
012
1 该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立
2
题依据是否充分？
2 样本是否被随机分配到实验组和对照组？
2
3 资料收集过程是否遵循盲法？
0
4 样本是否足够大？
1
5 实验组和对照组在基线时是否具有可比性？
进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏 其它必要因素：研究对象、完整的自变量、因变量
研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手 剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生 手部病原体污染有效？
问题的构建实例三（定性研究）
例：你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危 重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带 来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护 间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危 重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样 的经历？
者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄 和性别？有什么样的病情限制吗？
*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？ 如家庭、医院或诊所等不同环境。
问题的构建
定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式 *干预对象/病人patient *干预措施intervention/exposure：包括一
• 检索方法和策略对信息的收集至关重要，应采用 多渠道查询，避免遗漏重要信息，包括上网、计 算机检索、手工检索，尽可能地全面检出相关文 献资料，供分析评价用。正确确定和应用拟检索 的“关键词”
数据库
• Pubmed • 谷歌文学 • 知网/万方
护理证据的评价
证据分级系统
证据水平（grade of evidence）：由其可靠性 决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别 （level of recommendation）。
——Sackett教授 循证医学领域常采纳的证据分级系统
2019/6/2
ห้องสมุดไป่ตู้
证据质量的等级
对RCT研究的系统综述和Meta分析 高质量的单项RCT 有对照的实验性研究：非随机分组的对照研究 观察性研究：队列研究、病例对照研究 非实验性研究：如大样本调查 基于临床经验的专家意见 注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、 统计学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、 可靠性、有效性进行评价
提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献 摘要并附专家评述(cebm.jrzox.ac.uk)； Cochrane Library: 当前主要提供临床随机对照 试验研究证据(randomized controlled trials, RCT)证据；
检索有关护理学文献
循证护理实践的第二步
• 足够的信息资源，包括：(1)教科书、专著、专 业杂志；(2)电子出版物或数据库
集尿袋需要每天更换吗？
压疮患者的疮面用紫外线灯烘烤，对吗？有效吗？
对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？ 按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压 疮可否按摩？
护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？
问题的构建
定性研究问题：包括两个基本成分 *干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患
最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？
进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定 性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）
研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么 样的心理经历？
最佳的研究证据
有关循证护理实践的证据来源： 循证医学杂志（Evidence－Based Medicine）