安全输血及合理用血
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济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh（-） 型血不是常规检查项目，医院事先没有做这项 检测，也没有准备相应血液。”
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央视《东方时空》播出《血型之谜》 节目内容：
照片上的女孩叫谢晓蓉，1997年她曾因车祸被 送到天津医院抢救，在治疗过程中医院给她输 了2800毫升AB型Rh阳性的血。可后来得知谢 晓蓉的血型是AB型Rh阴性。后来她的母亲认为 ：谢晓蓉就是因为输血产生了抗体，抗体产生 后作为女性将来一旦孕育血型为Rh阳性的胎儿 ，在生实产用时文档就可能出现新生儿溶血症，导致婴
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•护士缺乏责任 心 •输血前未执行 三查八对一确认
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输血的注意事项
1.输血前必须经两人核对无误后方可输入 输血的“三查、八对、一确认” ⑴三查：①血液有效期；②输血装置是否符合标
准、完整、无破损；③血液质量. ⑵八对：床号、姓名、住院号/门急诊卡号、血
袋编号、血型、血液剂量、血液种类、、交叉 配血结果。 ⑶一确认:确认患者与配血报告单相符。
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一起输血事故的背后
2006年12月3日，河南 省泌阳县老河乡村民寇 娜来到乡卫生院待产。 没想到，老河乡卫生院 、驻马店中心血站一连 串的工作"失误"，导致 本是O型血的寇娜输入了 B型血，一度造成生命危 险。
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齐鲁医院因输血原因 造成孕妇死亡案
2008年10月8日，孕妇董明霞入住山东省 济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突 发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh（-） O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医 院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4 个单位（800毫升）的解冻Rh（-）O型血终于 送到医院。但为时已晚。
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采错血导致的事故
患者由于车祸住院，术前备血，病区护士将患者 配血血样及注明是“0”型血的输血申请单一起送到 输血科。输血科人员按常规将患者血样复查血型并与 库存“0”型全血进行了交叉配血试验，次侧出现明 显凝集，复查患者血型为B型，与申请单上“O’’ 型血型不符。输血科人员马上通知经治医生并退回输 血申请单和患者血样。医生把申请单上的“0”型改 成了“B”型，并和原患者血样重新送到输血科。输 血科将患者血样与库存B型血做交叉配血试验。主、 次管均为(一)。
安全输血及合理用血
2014年8月
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输血是一 把双刃剑，它 既能挽救人类 的生命，也能 给人类健康带 来威胁。
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严重输血不良反应
急性溶血反应
血液污染
严重过敏反应
移植物抗宿主病
急性肺损伤
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医生写错血型 血库工作人员
将B型血错定 为A型 护士输血时没 核对
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环节：护士输实血用文没档 有认真核对
wenku.baidu.com
护士取血时张冠李戴拿错血
护士输血没有实行二人查对
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A型血产妇被输B型血
重庆患者赵某产后大出血，转院至重庆市二 院救治，护士准备给她输血时，赵发现是B型血， 而自己是A型，于是她提醒护士，但护士却说“不 会有错的”。输了一会儿，赵就出现不适，同一病 房的病友马上把赵的输血管关了。赵某的家人找来 护士，护士看后称是药物反应，要输慢点，于是打 开输液开关后就走了。后来，病友又看到赵四肢发 抖，又把输血开关关了。
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卫生部关于西安交通大学医学院 第一附属医院输血安全事件有关情况的通报
经查，西安交大一附院在治疗过程中主要存在以下问题： 一是缺乏医疗质量意识，忽视医疗安全管理。该院2008年、 2009年曾发生新生儿医院感染和新生儿被盗事件，医院并未 因此对医疗安全和医疗质量引起足够的重视，不能举一反三， 查找问题，未积极采取改进措施，健全管理制度，职能科室 对医疗质量监管不力，导致再次发生严重的医疗安全事件。
此时患者已出现血红蛋白尿、腰痛、头疼、尿蛋 白(+++)。
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事故原因：
患者实为“0”型。 护士错把另一个患者的血样抽出送到输血科，输血科
发现血型不符,交叉不相容并通知经治医生。而经治医 生没有重新复查患者血型，随意的就把申请单上的血 型改为“B‘’型，失去了改正错误的机会，导致溶血 性输血反应的发生。
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三是医院危机管理意识薄弱，差错管理和报 告制度不够完善。事件发生后，未根据《医疗事 故和重大医疗过失报告制度》的要求，立即上报 卫生行政部门，也未及对事件可能发生的后果进 行评估，不能与新闻媒体进行有效的沟通，造成 严重的社会不良影响。
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第二天在全麻状态下输“B”型全血400毫升，在 输到300毫升左右时患者出现抽搐、烦躁、寒战等症 状，医生误以为是麻醉效果不好。手术结束后，患者 逐渐清醒。但血压却逐渐下降，用药调节无效。经治 医生再次提出申请用B型血400毫升。同时抽一管患者 血样送到输血科。新抽的血样离心后，呈严重溶血外 观。与“B”型血再次做交叉配血。主侧出现凝集。 做血型鉴定为“0”型。
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二是规章制度执行不力，工作规范不落实。 医院相关科室工作人员不能认真执行制度，对卫生 行政部门和医院制定的医疗安全核心制度落实不到 位。在诊疗工作中未严格执行《临床治疗指南》、 《临床技术操作规范》、《医疗机构临床用血管理 办法》和《临床输血技术规范》中关于配血、取血 和静脉输血等环节的核对制度。
西安交大一附院输血出事故
2010年1月6日，陕西省西安交大医学院第一 附属医院在为一名O型血女患者手术时，对其 输入了200毫升AB型血液，导致病人出现溶血 反应。经48小时抢救，实用文患档 者转危为安。
事故原因： 事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的
护士，现已停职接受调查。医院将按规定进行 严肃处理。医院在血液出库的管理方面有着严 格的查对制度，该护士责任心不强，没有严格 执行“三查八对”制度。
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•护士缺乏责任心 •输血前没有查对 •对输血反应认识 不足
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错输异型血构成医疗责任事故
当班护士张×将15床顾דA”型血与输血单核 对后准备给15床输血。加2床金×家属对张×说：“加 2床盐水没有了，张×即跟家属去加2床处（加2床上 午输过血）。后张X拿着15床的”A“型血示经核对 给加2床金×输了（金是”O“型血）。过了一会儿， 15床家属向另一位护士杨××反映，为什么还不给15 床输血。杨×见少了一袋血，便问张×，张×才意识到 输错血了，导致患者死亡。
济阳县中医院副院长陈跃说：“Rh（-） 型血不是常规检查项目，医院事先没有做这项 检测，也没有准备相应血液。”
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央视《东方时空》播出《血型之谜》 节目内容：
照片上的女孩叫谢晓蓉，1997年她曾因车祸被 送到天津医院抢救，在治疗过程中医院给她输 了2800毫升AB型Rh阳性的血。可后来得知谢 晓蓉的血型是AB型Rh阴性。后来她的母亲认为 ：谢晓蓉就是因为输血产生了抗体，抗体产生 后作为女性将来一旦孕育血型为Rh阳性的胎儿 ，在生实产用时文档就可能出现新生儿溶血症，导致婴
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•护士缺乏责任 心 •输血前未执行 三查八对一确认
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输血的注意事项
1.输血前必须经两人核对无误后方可输入 输血的“三查、八对、一确认” ⑴三查：①血液有效期；②输血装置是否符合标
准、完整、无破损；③血液质量. ⑵八对：床号、姓名、住院号/门急诊卡号、血
袋编号、血型、血液剂量、血液种类、、交叉 配血结果。 ⑶一确认:确认患者与配血报告单相符。
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一起输血事故的背后
2006年12月3日，河南 省泌阳县老河乡村民寇 娜来到乡卫生院待产。 没想到，老河乡卫生院 、驻马店中心血站一连 串的工作"失误"，导致 本是O型血的寇娜输入了 B型血，一度造成生命危 险。
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齐鲁医院因输血原因 造成孕妇死亡案
2008年10月8日，孕妇董明霞入住山东省 济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突 发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh（-） O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医 院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4 个单位（800毫升）的解冻Rh（-）O型血终于 送到医院。但为时已晚。
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采错血导致的事故
患者由于车祸住院，术前备血，病区护士将患者 配血血样及注明是“0”型血的输血申请单一起送到 输血科。输血科人员按常规将患者血样复查血型并与 库存“0”型全血进行了交叉配血试验，次侧出现明 显凝集，复查患者血型为B型，与申请单上“O’’ 型血型不符。输血科人员马上通知经治医生并退回输 血申请单和患者血样。医生把申请单上的“0”型改 成了“B”型，并和原患者血样重新送到输血科。输 血科将患者血样与库存B型血做交叉配血试验。主、 次管均为(一)。
安全输血及合理用血
2014年8月
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输血是一 把双刃剑，它 既能挽救人类 的生命，也能 给人类健康带 来威胁。
实用文档
严重输血不良反应
急性溶血反应
血液污染
严重过敏反应
移植物抗宿主病
急性肺损伤
实用文档
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医生写错血型 血库工作人员
将B型血错定 为A型 护士输血时没 核对
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环节：护士输实血用文没档 有认真核对
wenku.baidu.com
护士取血时张冠李戴拿错血
护士输血没有实行二人查对
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A型血产妇被输B型血
重庆患者赵某产后大出血，转院至重庆市二 院救治，护士准备给她输血时，赵发现是B型血， 而自己是A型，于是她提醒护士，但护士却说“不 会有错的”。输了一会儿，赵就出现不适，同一病 房的病友马上把赵的输血管关了。赵某的家人找来 护士，护士看后称是药物反应，要输慢点，于是打 开输液开关后就走了。后来，病友又看到赵四肢发 抖，又把输血开关关了。
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卫生部关于西安交通大学医学院 第一附属医院输血安全事件有关情况的通报
经查，西安交大一附院在治疗过程中主要存在以下问题： 一是缺乏医疗质量意识，忽视医疗安全管理。该院2008年、 2009年曾发生新生儿医院感染和新生儿被盗事件，医院并未 因此对医疗安全和医疗质量引起足够的重视，不能举一反三， 查找问题，未积极采取改进措施，健全管理制度，职能科室 对医疗质量监管不力，导致再次发生严重的医疗安全事件。
此时患者已出现血红蛋白尿、腰痛、头疼、尿蛋 白(+++)。
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事故原因：
患者实为“0”型。 护士错把另一个患者的血样抽出送到输血科，输血科
发现血型不符,交叉不相容并通知经治医生。而经治医 生没有重新复查患者血型，随意的就把申请单上的血 型改为“B‘’型，失去了改正错误的机会，导致溶血 性输血反应的发生。
实用文档
三是医院危机管理意识薄弱，差错管理和报 告制度不够完善。事件发生后，未根据《医疗事 故和重大医疗过失报告制度》的要求，立即上报 卫生行政部门，也未及对事件可能发生的后果进 行评估，不能与新闻媒体进行有效的沟通，造成 严重的社会不良影响。
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第二天在全麻状态下输“B”型全血400毫升，在 输到300毫升左右时患者出现抽搐、烦躁、寒战等症 状，医生误以为是麻醉效果不好。手术结束后，患者 逐渐清醒。但血压却逐渐下降，用药调节无效。经治 医生再次提出申请用B型血400毫升。同时抽一管患者 血样送到输血科。新抽的血样离心后，呈严重溶血外 观。与“B”型血再次做交叉配血。主侧出现凝集。 做血型鉴定为“0”型。
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二是规章制度执行不力，工作规范不落实。 医院相关科室工作人员不能认真执行制度，对卫生 行政部门和医院制定的医疗安全核心制度落实不到 位。在诊疗工作中未严格执行《临床治疗指南》、 《临床技术操作规范》、《医疗机构临床用血管理 办法》和《临床输血技术规范》中关于配血、取血 和静脉输血等环节的核对制度。
西安交大一附院输血出事故
2010年1月6日，陕西省西安交大医学院第一 附属医院在为一名O型血女患者手术时，对其 输入了200毫升AB型血液，导致病人出现溶血 反应。经48小时抢救，实用文患档 者转危为安。
事故原因： 事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的
护士，现已停职接受调查。医院将按规定进行 严肃处理。医院在血液出库的管理方面有着严 格的查对制度，该护士责任心不强，没有严格 执行“三查八对”制度。
实用文档
•护士缺乏责任心 •输血前没有查对 •对输血反应认识 不足
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错输异型血构成医疗责任事故
当班护士张×将15床顾דA”型血与输血单核 对后准备给15床输血。加2床金×家属对张×说：“加 2床盐水没有了，张×即跟家属去加2床处（加2床上 午输过血）。后张X拿着15床的”A“型血示经核对 给加2床金×输了（金是”O“型血）。过了一会儿， 15床家属向另一位护士杨××反映，为什么还不给15 床输血。杨×见少了一袋血，便问张×，张×才意识到 输错血了，导致患者死亡。