从ERAS看医院管理创新及感染防控的模式

ERAS可减少手术时间、缩短住院时间
普外科
手术时间减少
P<0.01 P<0.01
缩短住院时间
住院时间（天）
并发症（%）
降低并发症发生率 60 40 20
P<0.01
300 200 100 0
标准治…10 快速康… 5 0 3.6
8.3
时间(分钟)
标准治疗 快速康复
0
标准治疗 快速康复 治疗
治疗
一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/加速康 复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低 治疗费用（4993美元 vs 11383美元 P<0.001）。
• 院外创新：
– 从远程医疗到医联体，院际间横向跟纵向联系更紧密，让独立第 三方政策有落地的可能。
医院管理的创新思路：ERAS思想之源
• 确立以病人为中心的管理理念； • 确立内涵建设的管理战略：设备更新，通过挖掘潜力、优化组合、 提高素质、提高效率来实现效益增长 • 确立横向合作的管理策略：请进来、走出去 • 确立知识要素的管理体系：并完善教育体系、学科体系、协作体 系、竞争与激励体系、知识转化体系
2015年11月 第一次会议 重庆
中国ERAS多学科专家讨论会
1
2016年6月
3
2016年3月 第二次会议 北京
共识发布
2
中国ERAS共识多学科专家定稿会
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 由此产生
发表于“中华外科杂志” 2016; 54(6):413-418.
• 有利于ERAS在中国的开展，同时为 基层医院开展ERAS保驾护航
现代外科注重以患者为中心和多学科合作以 推进快速康复
加速康复外科（ERAS）(enhanced recovery aftersurgery)是采用一系列有循证医学证 据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快 速康复2 。 规范的围手术期气道管理是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分
降低术 后并发 症风险 降低再 入院风 险
快速康复外科 的意义1，2
降低死 亡风险
降低住 院费用
1.Tan YL, et al. Surg Res N Tech.2015;4(3):208-211. 2.Kehlet H,et al. The American Journal of Surgery .2002;183 : 630–641.
专家组成员：(多学科专家按照拼音排序)
车国卫 董家鸿 窦科峰
四川大学附属华西医院胸外科 清华长庚医院普外科 第四军医大学西京医院肝胆外科 北京协和医院麻醉科 哈尔滨医科大学附属第一医院外科 福建医科大学附属第一医院神经外科 浙江大学医学院附属第二医院外科 哈尔滨医科大学附属第一医院外科 四川大学附属华西医院胸外科 复旦大学附属中山医院外科
• • • 担心手术的成功与安全 害怕术中术后的疼痛及并发症 产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪
不良的应激反应，
妨碍手术的顺利进行与术后康复
医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍 围手术期治疗的相关知识，告知患者促进康复的各种建议 • 缓解患者紧张焦虑 情绪 • 使患者理解与配合 • 促进术后快速康复
• 确立自主创新为主的管理准则：引进和学习基础上的二次创新
• 确立以创新为核心的管理文化：管理文化是指将一个组织的全体 人员结合在一起的行为方式和标准，它代表该组织的目标、信念、 哲学、伦理及价值观，是管理精神中最核心、最本质的部分，是 任何管理的客观基础——管理文化决定管理行为，导致管理结果。
ERAS：术后快速康复
2006-2010芬兰外科手术后患者 死亡原因分析显示，围手术期 管理不当是患者死亡的主要原 因之一
Hakala T, Vironen J, Karlsson S, et al. Fatal surgical or procedure-related complications: a Finnish registry-based study[J]. World journal of surgery, 2014, 38(4): 759-764.
苗 毅 秦新裕 秦环龙
南京医科大学第一附属医院外科 复旦大学附属中山医院外科 上海第十人民医院外科 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 复旦大学附属中山医院麻醉科 北京大学第一医院外科 北京友谊医院外科 首都医科大学附属宣武医院胸外科 四川省华西医院麻醉科 复旦大学附属华山医院神经外科
黄宇光
姜洪池 康德智 梁廷波 刘连新 刘伦旭 楼文晖
王硕
薛张纲 杨尹默 张忠涛 支修益 朱 涛 朱 巍
执笔专家：杨尹默；楼文晖；秦环龙；薛张纲；刘连新；王 硕；车国卫
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 修订过程
20多位多学科专家组成员
从ERAS看医院管理与院感防 控的创新模式
中山大学 肿瘤防治中心
重症医学科/医院感染管理科
赵擎宇 MD
当前亟待改革的医疗现状
“看病难、看病贵”现象依旧很突出，医疗资源分布不均，公平与效率的冲突，产
品与服务质量等问题仍旧存在，医院作为医疗体系的核心，需要提升管理运营与 诊疗服务水平，医院创新势在必行。
• 工作理念
– 以病人为中心，类似的思想还体现在JCI、三甲、追踪调查法……
• 管理方法
– 保障各部门间的交接、合作闭环管理，使得SWOT达到最大……
• 工作系统
– MDT（多学科协同运作），各部门取长补短、密切合作……
• 工作方法
– 保障各个SOP完善并且被完美执行，通过PDCA提高质量、水 平……
Das-Neves-Pereira JC ，et al. European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92.
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 制定专家组
专家组顾问：赵玉沛 (北京协和医院外科)
专家组组长：李宁 (南京军区南京总医院全军普通外科研究所)
• • • •
• 全球的应用逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等 领域，均取得了良好效果4
1. 2. 3. 4. Br J Anaesth 1997; 78:606-17. 李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637. Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47. 程黎阳. 实用医学杂志 2012; 28(1): 10-4
1. 2. 3.
Das-Neves-Pereira JC ，et al. European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92. Gralla O,et al. World J Urol.2007;25:185-191. Cascales Campos PA,et al.EJSO.2011;37:543-548.
ERAS
6. 术后相关问题 处理原则 7. 营养支持
4. 疼痛治疗
8. 出院标准及随访
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
一、术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和 良好的生理条件
术前准备的具体措施
术前宣教
降低住 院时间
ERAS的兴起和发展
ERAS的理念和治疗康复模式，现已逐步成为围手术期处理的关键1-3
概念：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复 获益证据：改善预后，减少并发症，缩短住院时间、降低再入院 风险以及死亡风险，具有经济效益 减少手术应激 ，是ERAS理念的核心原则
加速康复外科 ——多学科协作，优化围手术期管理
• 快速康复
• 缩短住院日
心理干预
• 降低医疗费用
⑧
ERAS
Baidu Nhomakorabea
加速康复是一个多学科协作过程 (multi-disciplinary team,MDT)， 不仅包括外科医生、麻醉师、康 复治疗师、护士，也包括患者及
家属的积极参与
李宁.中华胃肠外科杂志.2015;18:635-637.
营养不良的 筛查和治疗 禁食及口服 碳水化合物
预防性 抗生素应用 预防性 抗血栓治疗
个体化的 血压和血糖 控制
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预测因素1,2
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪
中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418.
《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》 涵盖ERAS围手术期管理的八大重要组成部分
1. 术前准备
5. 减少手术应激
2. 呼吸系统管理 及并发症防治 3. 优化麻醉管理 的优化
• 中国医疗市场总规模 已达到4.63万亿元， 其中消费端投入与供 给端投入比例为2:1 • 从消费端来看，接近 90%的诊疗行为发生 在医院 • 从供给端来看，主体 仍是医院
• 2.8万家医院承担着 75%以上的门诊及住 院需求
医院创新：院内、院外
• 院内创新两个重要方向：
– 提升管理运营水平：从信息化与支付多样化两方面提高运营效率； – 临床诊疗水平提高：从硬件与软实力两方面提升。
康复师
麻醉师
护士
理疗师、心理专家
ERAS 已逐步应用于多个外科领域
• ERAS最早在结直肠手术中实施并获得成功 • 在骨科、泌尿外科、妇科及心胸外科等领域的研究结果肯定了ERAS的获益 结肠切除术 髋、膝关节置换术
前列腺切除术 肺癌切除术 卵巢癌减瘤术
1. 2. 3.
李宁.中华胃肠外科杂志.2015;18:635-637. Basse L, et al.BMJ 2002;89：446-453. Krenk L,et al.BJA 2012;108:607-1
ERAS显著降低围手术期并发症风险
普外科
荟萃分析显示ERAS显著降低结肠切除术后短期并发症风险 一项荟萃分析纳入4项随机对照、7项对照研究共1021名患者分析了加速康复 结肠切除术的疗效。结果显示，短期并发症的风险显著降低。
Gouvas N, ET AL. Int J colorectal dis 2009； 24 ：1191-31
发展历史2,3
Henrik Kehlet 教授 1997年，丹麦外科医生Kehlet在美国外科年会上首次提出ERAS的概念 2001年，欧洲5国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立ERAS合作组 2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（ESPEN）提出了统一的ERAS方案 2006年，Wind等提出的快速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点
ERAS在中国的发展：推动建立中国特色的ERAS路径
多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复
围手术期
术前准备
以患者为中心
外科医生
呼吸会诊医生
呼吸系统管理 麻醉管理优化 疼痛治疗 减少手术应激 术后处理 营养支持 出院标准与随访
重症监护医生
• 减少术后并发症， 达到快速康复 • 缩短住院天数， 加快病床周转率 • 节省医疗资源
相当比例的严重并发症与围手术期不当处置相关
术后死亡患者中 与手术相关原因列表（N=94）
原因 术前评估错误 术前诊断错误 手术医院资质不足 术中操作 术后出血 术后护理问题 术后抗凝剂不足 术后抗凝剂过量 患者人数 13 6 4 42 16 12 2 1 占比 13.8% 6.4% 4.3% 44.7% 17% 12.8% 2.1% 1.1%
Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.
ERAS降低围手术期并发症发生率
胸外科
采用加速康复措施患者围手术期并发症发生率显著降低
一项回顾性研究对5年中采用快速复苏的肺切除术的109位肺癌患者的资料进行了
分析。与加速康复措施未做到位的患者相比，加速康复措施完全做到的患者并发 症发生率更低
1. 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识[J]．中华外科杂志2016; 54(6):413-418. 2. Aarts MA, Okrainec A, Glicksman A, et al. 2012, 26(2):442-450.