肿瘤溶解综合征

• 多器官功能障碍综合征：2个或2个以上原无功能障碍的器官损害。
DIC的机制
白血病并发DIC的诊断
1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增 高 2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L 3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％ 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高 其中，D－二聚体水平大于2.0，常被作为监测DIC的重要指标。
肿瘤急症
肿瘤溶解综合征
L/O/G/O
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肿瘤溶解综合征
1 2 定义
病因及危险因素
临床表现 预防与治疗
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定义
• 肿瘤溶解综合征是指大量肿瘤细胞在药物作用下或没有
接受治疗时发生迅速死亡、溶解，释放出细胞内物质
（代谢产物、细胞因子、血管活性物质等）进入血液所 致的一系列严重代谢紊乱及相应临床症候群。代谢紊乱 包括高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症，有 的甚至出现全身炎症反应综合征导致多器官受累。发病
• 典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血 症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒； – 高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全； – 高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停； – 高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙 痒、眼和关节炎症、肾功能损害； – 代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜 睡、昏迷；
细胞溶解的潜力
增殖速度快 对化、放疗敏感 最初抗癌治疗强度大
LDH增高 溶解快 急淋以强的松诱导实验开始 高血压、自身免疫性疾病 易结晶 尿流速度慢 氨基糖甙等肾毒药物
病人状态差
存在癌前肾病 酸性尿 脱水、低血压 肾毒素的暴露
支持治疗不足
补液不足 外源性钾及磷酸盐 尿酸清除延迟
ATLS的临床表现：代谢紊乱
静脉水化 利尿
– 开始治疗前24h~48h至治疗完成后48h~72h 3000ml/m2/d(低渗或等渗盐液） – 必要时予利尿剂 呋塞米0.5～1.0mg/kg – 如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇 0.5 mg/kg 碱化尿液 – 予碳酸氢钠(口服或静脉点滴)，使尿PH值>7.0，一旦高尿酸血症纠正，应停 止碱化尿液 。PH值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶，加重 低钙症状。
对症处理多脏器功能衰竭
肾衰：血液透析治疗等 心衰：强心利尿扩管等
总结
自发或诱发的肿瘤 细胞大量坏死导致 的代谢紊乱症候群
定义
病因
肿瘤负荷高 恶性程度高 存在基础病
三高一低为主，全 身炎症反应为重。
- 水化碱化
-口服别嘌呤醇
临床症状 与诊断
预防与治疗
-纠正电解质紊乱 -预防DIC
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– 严重的出现氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐 升高。
ATLS的临床表现：SIRS
• 高分解代谢：发热、耗氧量↑、通气量↑、血糖↑、蛋白消耗↑、乳酸
↑等。
• 高动力循环状态：心输出量↑、外周血管阻力↓、脉压差↑。 • 凝血功能障碍：微血管病性溶血、脏器功能受损、低血压、出血症状。
急性发作 血磷 > 4.5mg/dl或增高25％ 以上 血钙 < 7mg/dl 或较基线下降25％以上
预防与治疗
口服别嘌呤醇
化疗前血尿酸增高应先口服别嘌呤醇(200-300mg/m2 .d)。 治疗白血病时，如初诊患者白细胞>100×109／L，则须采用白细胞去除术或 大剂量羟基脲以减少肿瘤溶解综合征。
率为1.1%-6%。死亡率有时高达36% 。
发 病 机 制
病因
高度危险
中度危险
伯杰特淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤 急性淋巴母细胞白血病；其它急性白血病； 常见
乳腺癌；小细胞肺癌；生殖细胞肿瘤（睾 丸、卵巢）
Merkel细胞Leabharlann Baidu;成神经管细胞瘤 胃肠道腺癌
公认但 少见
低度危险
个别
危险因素
肿瘤负荷重
大块肿瘤或广泛转移 肿瘤细胞侵润器官 骨髓受累 侵润肾脏或流出道阻塞 溶解多 肝脾大 相当于大块疾病
• ③高钾血症：应避免口服以及静脉补钾。高钾血症对心脏产生明显影 响时，可给予10％葡萄糖酸钙10～20m1静脉推注；25％葡萄糖(2ml ／kg)+胰岛素0．1 U／kg静脉滴注；血钾>6．5 mmol／L时行血液 净化治疗。
预防与治疗
• 预防DIC
小剂量肝素持续静滴5-10u/kg.h，阻断促凝环节。 在病情缓解或使用肝素治疗的基础上，给予新鲜冰冻血浆、红细胞、 血小板机凝血因子输注治疗。维持凝血与纤溶平衡。
诊断
肿瘤溶解综合征的临床标准（2+1）： 肿瘤溶解综合征实验室标准成立及满足一个或多个其他条件者
血清肌酐增高 （正常上限1.5倍）
尿酸 > 8 mg/dl或较基线增高 25％以上
化疗前3天 至化疗后7 天出现2个 或2个以上 其他标准 一个或多 个
心律失常或猝死
血钾 > 6meq/L或 较基线增高25％以上
L/O/G/O
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• 同时监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值等
预防与治疗
纠正电解质紊乱
• ①高磷酸盐血症：应避免再给磷酸盐，可予氢氧化铝凝胶50mg/kg q8h 口服。病情严重者可行血液净化治疗。
• ②低钙血症：无症状者可暂不治疗，有症状的患者可给予葡萄糖酸钙 50～100mg／kg静脉推注。