小儿肺炎的诊断与治疗

作（绿脓、金葡、G –杆菌、嗜肺军团菌，此外TB,曲霉、呼吸道
病毒）
医院内肺炎病原与感染发生时间关 系
早期
链球菌
中期
晚期
流感杆菌
金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠
绿脓杆菌 不动杆菌
入院天数
真菌 军团菌 嗜麦芽窄食单胞菌
135
10
15
20
儿童院内获得性肺炎(HAP)
p HAP临床特征
--- HAP与CAP相似，但两者起病场所、时间不同，HAP患儿多有基础疾病史 相对住院时间长、症状体征较复杂、并发症和合并症发生概率高以及病原菌 耐药率高、以致病程延长和临床征象多变等
概述及分类
病理分类：
大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎
病因分类：
病毒、细菌、支原体、衣原体、原虫、真菌、及非感染性（吸入、坠 积、过敏性）
病程分类：
急性、迁延性及慢性
病情分类：
轻症、重症
临床表现典型与否分类:
典型肺炎、非典型肺炎
肺炎发病地点分类：
社区获得性（CAP)；医院获得性（HAP)
凝固酶阴性葡萄球菌性肺炎
p 凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococcus，CNS)
---国CNS的感染率在HAP为4.6％，VAP为3.8％一7.5% --- CNS主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球 --- CNS可黏附于医疗器械表面并形成保护性生物被膜，使细菌能抵抗宿主的免
择阿莫西林/克拉维酸(7∶1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 5~18岁轻度CAP者,可首选口服大环内酯类,8岁以上儿童也可口服多西环素,若起
病急、伴脓痰,应怀疑SP感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量为80~90 mg/(kg·d)。
儿童社区获得性肺炎(CAP)
CAP的抗微生物
重症病例经验治疗的抗生素选择——多为胃肠道外给药
小儿医院获得性肺炎（HAP）临床 特点分析
儿童院内获得性肺炎(HAP)
ØHAP定义---时间、地点、潜伏期
---- HAP与VAP关系 ---- 发病时间分类：
早发性--- 入院48h-4d发生的肺炎,常用抗菌药物 敏感，预后良好
晚发性---入院5d以后发生的肺炎，多为耐药菌 预后相对严峻
儿童院内获得性肺炎(HAP)
金黄色葡萄球菌性肺炎
p 起病急、病情严重、进展快、全身中毒症状明显 p 易发生胸腔积液、气胸、皮下积气等并发症 p 外周WBC多明显增高，中性增高核左移并有中毒颗粒；
注意：婴幼儿及重症可出现WBC减少，但中性比例仍然增高 p X线：胸部可有小片影，迅速多个小脓肿、肺大疱或胸腔积液---
-需要短期内复查胸片 p 病变吸收缓慢，需要2个月以上。
化脓性肺炎（金葡菌感染）：右肺多发脓腔及气囊
凝固酶阴性葡萄球
年龄分布以婴幼儿为主 起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状中毒症状明显 小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 胸片可示粟粒状阴影（特征），常于肺底部融合 常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶
（ADA）增高
u呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。 u对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特 异度(57％)。
儿童社区获得性肺炎(CAP)
u临床征象对病原学的提示(细菌性肺炎）
(1)腋温≥38.5℃； (2)呼吸增快； (3)存在胸壁吸气性凹陷； (4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见； (5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象； (6)可并存其他病原感染。
u ---- 胸片对CAP病原指导性差；CAP的死亡危险性与低氧血症关系密切(SPO2)；
儿童社区获得性肺炎(CAP)
CAP的临床特征
u呼吸增快： <2月龄RR≥60次/min， 2月龄～1岁RR≥50次/min， 1～5岁RR≥40次/min， >5岁RR≥30次/min提示肺炎； RR>70次/min常提示低氧血症。
---- 致病菌来源分类---内源性（分为原发性和继发性）和外源性
原发性内源性---定植在口咽部或自胃肠移行至口咽部，口咽
内源性
分泌物或插管等进入下气道引起肺炎（肺链
金葡，流感嗜血、肠杆菌）
继发性内源性---因免疫、广谱抗生素、糖皮质激素条件下（
革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和念珠菌）
外源性----- 接触传播所致---患患、医患、器械、尿管、空气污染下 操
儿童社区获得性肺炎感染病原学模拟图
沙眼衣原体 病毒
百日咳杆菌
年龄
病毒
流感嗜血杆菌
链球菌
支原体
细菌
1月 3月 6月
5岁
15岁
年幼儿：50%感染，RSV第一位，副流感Ⅰ、∏、Ⅲ型，流感病毒A型及B型。 年长儿：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，非典型病原体
儿童社区获得性肺炎(CAP)
实验室检查
u1.近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染 的筛查工具既不敏感，也非特异。 u2.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联 合用以区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑 MP肺炎的可能。 u3. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的 患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度
60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012
E. coli K. pneumoniae
金黄色葡萄球菌性肺炎
p 多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染 p 年长儿则多继发金葡菌性败血症 p 病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点,胸膜下小脓肿如破
肺炎链球菌性肺炎
p 坏死性肺炎：
---- 肺实变基础上导致局部肺组织液化坏死， ---- 形成包含液化坏死物的脓腔，影像学表现为肺脓肿和（或）空洞。 ----- 直径<2cm 多发 坏死性肺炎；大的空洞称为肺脓肿 ----- 常继发与流感病毒感染后 ----- 感染中毒症状重，CRP、PCT明显升高，D-二聚体升高，血沉增 快
儿童社区获得性肺炎(CAP)
CAP的抗微生物
Ø轻症病例经验治疗的抗生素选择——有效和安全是首要原则 1~3月龄儿童要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌感染,可以选择
大环内酯类如红霉素和阿奇霉素。 4月龄~5岁轻症CAP患儿应该首选阿莫西林,剂量可加大至80~90 mg/(kg·d),也可选
重耐药肺炎链球菌(DRSP)
肺炎链球菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎病理改变：
肺泡炎为主，少累及间质
（多局限于一个肺叶--右上肺、左下肺）
2-3D 4-5D
充血期 红色肝样变期 灰色肝样变期
Βιβλιοθήκη Baidu
1-2D 2-3W
消散期
肺炎链球菌性肺炎
X线片：肺部实变,其内出现多发小透亮区 CT 表现：肺部实变阴影内出现低密度区域或空洞空洞较小，直 径在1-2cm, 多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处
透性降低，外膜蛋白D2丢失，靶位改变，主动外泵等几乎涉及 所有细菌耐药机制） ➢ --- 感染OR定植？
不动杆菌性肺炎
主要是鲍曼不动杆菌，HAP感染率3.4%，VAP感染率
6.7%-11.2%
➢
--- 医务人员带菌率29%，易感染者为：早产、创伤、营
养不良、免疫损伤、 ICU、导管，插管等
➢
--- 是ICU后期感染和感染暴发流行的主要病原菌，14岁
可首选下列方案:阿莫西林/克拉维酸(7∶1) 或 氨苄西林/舒巴坦(2∶1) 或 头孢呋 辛、头孢曲松、头孢噻肟 Ø 怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不宜作为首选。 考虑合并有MP或CP肺炎时,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。 液体补充：1/4-1/5张液体，80mL/kg，5ml/h
儿童社区获得性肺炎（CAP)
p 激素使用：
1、喘憋明显伴分泌物增多 2、重度症状明显的重度肺炎（缺氧缺血性脑病、中毒性休克，脓毒症 ） 3、急性呼吸窘迫 4、短期内大量胸腔积液及高热不退 5、细菌感染必须在抗菌药基础上使用 6、3-5天短期
儿童社区获得性肺炎(CAP)
Ø抗微生物治疗的疗效评估
初始治疗48小时后,要重点观察患儿体温的下降,全身症状包括烦 躁、气急等症状的改善。 升高的外周白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后 胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的 主要依据。
或继发其他病原肺炎， 临床表现痉挛性咳嗽，肺部啰音不明显 发病早期WBC增高明显（2-5万），淋巴增高
60%以上 典型经过：前驱期（7-10天）--痉咳期（2-6周）
--恢复期
大肠杆菌性肺炎
肺炎克雷伯菌（K.pn)和大肠埃 希菌（E.coli)
➢ 主要为HAP致病菌，CAP中多 见于新生儿或小婴儿
儿童社区获得性肺炎（CAP)临床 特点分析
儿童社区获得性肺炎(CAP)
CAP的临床特征
uCAP定义：（不是下呼吸道感染，是肺实质和间质性感染；不包括新生儿、TB、 真菌、吸入性、过敏性）
u儿童CAP常混合感染： （年幼儿：病毒+细菌，病毒+病毒；年长儿：细菌+支原体）
u 2-5岁胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血症---为重度肺炎 中心性紫绀、 呼吸窘迫、拒食和脱水、意识障碍之一--为极重度肺炎
多为双侧支管肺炎 全身症状极重，常并发败血症及
休克。体温与脉率成比例 常有脓胸但肺脓肿少见 K.pn的X线：肺段或大叶致密
实变影，其边缘膨隆突出
绿脓杆菌性肺炎
主要为HAP及VAP致病菌 ➢ ---HAP感染率为7.4%，VAP中感染率9.8%-11.7% ➢ --- 为非发酵菌，引起PA菌血症死亡率70%以上 ➢ --- 耐药机制非常复杂（ESBLs,金属酶，AmpC酶，外膜通
流感嗜血杆菌性肺炎
年龄分布以婴幼儿为主 起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状中毒症状明显 小婴儿易并发脓胸甚至化脓性脑膜炎 胸片可示粟粒状阴影（特征），常于肺底部融合 常继发于流行性感冒 WBC明显升高，以淋巴细胞为主；血清腺苷脱氨酶
（ADA）增高
百日咳肺炎
小年龄婴儿，年龄<3月多见重症 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可并发
小儿肺炎的诊断与治疗
内容
小儿肺炎概述及分类 小儿社区/医院获得性肺炎 小儿肺炎常见病原体感染特点
小儿肺炎治疗（抗生素使用）
概述及分类
p 小儿肺炎：
指不同病原体或其他因素（如：吸入、过敏等） 所引起的肺部炎症
p 临床表现：
发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中细 湿性啰音 --- 肺炎是婴儿时期最重要常见病，我国住院第一死因
小儿肺炎常见病原体感染临床 特点分析
肺炎链球菌性肺炎
是CAP主要致病菌起病多急，婴幼儿表现为支气管肺炎，年长儿 大叶肺炎
发热、畏寒、 呼吸窘迫和严重中毒症状（如中毒性脑病） 病初可不咳嗽，一旦有细胞溶解 ，组织碎屑排入气道，则可出现
咳嗽。 体征：叩诊浊音、听诊管状呼吸音；消散期可听到湿罗音。 年长儿可见唇部疱疹 - --- 在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)和多
裂，则可形成脓胸或脓气胸有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。 p 当心CA-MRSA
1、从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症 2、突出表现为皮肤和软组织感染,多位于上下肢共同特征为多部位受累, 包
括肺炎伴脓胸\骨髓炎\关节炎\皮肤\心内膜炎 3、可有爆发性紫癜 4、死亡和杀白细胞素(PVL)产生有关
疫防御机制，并诱导细菌耐药 ---肿瘤和烧伤患儿、新生儿和接受介入性操作的患儿是CNS的高发 ---单次血培养CNS阳性要鉴别菌血症与污染，可以参考细菌生长数量和临床状
况等，强调至少2次以上血培养阳性才考虑具有临床意义 --- 2009年CHINET监测报告我国甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
(MRCNS)检出率高达71.7％(45.7％一90.1％)，儿科检出率45.7％一87.8％， MRCNS呈多重耐药
胸部x线检查 --- 胸部x线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP的特征性表现，需连续 监测胸x线片的变化 --- 胸部X线表现呈多样性。胸部x线片所见对HAP的病原学有参考价值，但并无 确诊的意义 --- 有些HAP患儿可出现胸部x线阴性变化，如粒细胞缺乏、严重脱水患儿，卡 氏肺孢子虫肺炎有10％一20％患儿胸部x线检查完全正常