临床药师对一例心内科案例的药学服务

临床药师对一例心内科案例的药学服务

王艾芹孟静（山东省单县中心医院药剂科274300）

摘要目的：探讨临床药师在心血管内科开展临床药学工作的切入点。方法：采用文献查阅结合典型病例个案的方法，依据患者住院治疗过程和药物治疗特点，分析探讨临床药师在该类患者中实施药学监护的要点，制订相应的药学监护措施，针对性提出用药建议。结果：临床药师进行药学监护，监护药物不良反应的同时，关注药物疗效，从药物的给药方式，药物剂型选择方面向医生提供参考，同时监护护士给药的合理性，除上述药物治疗外，应重视非药物治疗，生活方式干预对降低心血管危险的作用肯定，对患者进行用药教育。结论：临床药师在为患者提供个体化药学服务方面具有自身优势，在合理用药中发挥了重要作用。关键词治疗分析药学服务

一、病史介绍

基本信息：郭xx，男、22岁、学生

主诉：胸闷心悸1周

现病史：患者自1周前起出现心前区闭塞感，持续几分钟到几十分钟不等，休息后好转，偶有心悸，多发于晚饭后，活动后可有改善，稍感乏力，伴失眠，自诉近期精神压力大，无发热畏寒，无头痛头晕，无胸痛，无黑朦晕厥，无咽痛及肌肉酸痛，无腹泻史，无前驱感染史。近2日来患者自觉上述症状出现频率增加，每日3-4次，程度较前加重，至当地医院就诊，查心电图示窦性心动过速，心肌酶谱示CK-MB55IU/L，考虑“病毒性心肌炎，窦性心动过速”，未治疗，患者为求进一步诊断入我院。病来，神志清，精神可，大小便正常，胃纳可，近1月睡眠欠佳，体重减轻4kg。

既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。

过敏史、药物不良反应史：否认食物、其它物品过敏史及不良反应史

入院查体：T 37.5°C，P 90次/分，R 19次/分，BP 118/77mmHg；神清，精神可，口唇无紫绀，咽部红肿，双侧扁桃体II度肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律齐，心前区无隆起，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及双下肢浮肿，双下肢未见明显浮肿。Allens试验阳性。神经系统检查阴性。

重要的辅助检查结果：辅助检查：2011.8.2 本院心电图：窦性心律，轻度T波改变；心肌酶谱无殊；凝血谱：部分凝血活酶时间(APTT) 21.1秒↓,血浆纤维蛋白原(FBG) 1.69g/L ↓；血常规：中性粒细胞百分比74.4% ↑

入院诊断：胸闷待查：病毒性心肌炎？神经官能症？急性咽炎-扁桃体炎

二、治疗经过

治疗用药（表1）：

患者，青年男性，因“胸闷心悸1周”入院。入院诊断：急性咽炎-扁桃体炎，病毒性心肌炎？神经官能症？病毒性心肌炎诊断未明确，予对症支持治疗，暂予曲美他嗪片(万爽力)营养心肌。曲美他嗪（万爽力）通过保护细胞在缺氧和缺血情况下的能量代谢，防止细胞内ATP水平的下降，维持细胞稳态，属辅助用药。

患者入院体温偏高，T 37.5°C，中性粒细胞百分比74.4% ↑，咽部红肿，扁桃体II度肿大，医师考虑急性咽炎-扁桃体炎，合并细菌感染，考虑青霉素可能耐药，凭经验予头孢呋辛酯片(西力欣)0.25g口服BID抗感染治疗。

入院d2，患者体温仍偏高，咽部红肿，扁桃体肿大，头孢呋辛酯片改为头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注BID，加大剂量治疗。并加用板蓝根颗粒抗病毒治疗。药师建议做喉、咽拭子培养加药敏，医师采纳。喉、咽拭子培养结果为：正常菌群，未培养出真菌、嗜血杆菌。治疗方案未改变，体温逐渐下降。

患者入院d1早晨胸闷心悸发作，后未再发，入院d3，心率稍快，予琥珀酸美托洛尔缓释片(ZOK)减慢心率，改善预后。患者出院诊断窦性心动过速，急性咽炎-扁桃体炎。出院时，患者咽部红肿，扁桃体II度肿大，T：37℃，C-反应蛋白正常。

三、药物治疗分析及药学服务

3.1抗菌药物的应用

急性咽炎多为由腺病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等引起。急性扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等[1]。

板蓝根为传统的抗病毒中药，用于肺胃热盛所致的咽喉肿痛、口咽干燥，急性扁桃体炎见上述证候者。考虑患者近期有较大精神压力，失眠，免疫力可能低，可能存在病毒感染。头孢呋辛酯片为一线抗菌药物，为第二代头孢菌素，适用于溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林株除外）及流感嗜血杆菌等肠杆菌科细菌敏感菌株所致成人急性咽炎或扁桃体炎等。头孢呋辛酯是头孢呋辛的口服前体药，口服经胃肠道吸收后，在酯酶作用下迅速水解为头孢呋辛而发挥抗菌作用。对革兰阳性球菌的活性与第一代头孢菌素相似或略差，但对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶显得相当稳定[2]。选用合理。0.25g口服bid，用法用量合理。入院d2，患者体温仍偏高，咽部红肿，扁桃体肿大，医师予头孢呋辛钠注射液1.5g 静脉滴注BID，加大剂量治疗。药师考虑口服头孢呋辛酯片的绝对生物利用度最高为52%，可以改静脉用药。

药师监测药物疗效，患者住院期间体温变化如下：入院d4开始，体温趋于平稳，抗感染治疗有效。

3.2氯化钾、B6 V C 的使用

住院期间一直予氯化钾注射液10ml+B6200mg+V C2g+Ns500ml 静滴，医师考虑B6可止吐，V C对病毒性心肌炎有一定的治疗作用。药师认为患者无呕吐，且V C 对病毒性心肌炎的治疗作用未明确。此外，维生素B6、V C大量服用将影响一些诊断性试验的结果。现患者无饮食障碍，可口服补钾，无需静脉。建议不用。

入院d4，患者大便隐血+ ，药师考虑维生素C可致大便隐血假阳性，入院d5复查大便常规正常，大便隐血异常可能是维生素C所致。

静脉补钾，静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%，滴注速度每分钟不宜超过60滴[3]。药师计算钾的浓度为0.2%，观察速度每分钟70滴，用法合理。期间药师监测血钾变化，大约在4.3mmol/L左右。

3.3琥珀酸美托洛尔缓释片（zok)的使用

期间予琥珀酸美托洛尔缓释片减慢心率，改善预后。入院d4，BP 85/51mmHg，血压偏低，建议减少剂量，现半片服用，琥珀酸美托洛尔缓释片是一种多单元控释小丸系统，也称多单元微囊系统，每粒小丸都是一个独立的释药单元，可沿划痕掰开[4]。不可再掰开使用，建议改为酒石酸美托洛尔片，琥珀酸美托洛尔与酒石酸美托洛尔剂量换算公式为：琥珀酸美托洛尔等摩尔剂量=酒石酸美托洛尔剂量×0.95。建议酒石酸美托洛尔片12.5mg开始使用。

3.4患者的用药教育

食物可促进头孢呋辛酯片吸收，空腹和餐后口服西力欣的绝对生物利用度分别为37%和52%。因此，嘱患者吞服，不可嚼碎。于餐后服用，以增加吸收，提高血药浓度，并减少胃肠道反应。出院时患者体温已稳定在37℃三天，C-反应蛋白正常，血象正常，但仍有咽部红肿，扁桃体II度肿大。予带药治疗。嘱患者咽部、扁桃体恢复正常后再继续用药2-3天，可停药。

住院期间一直静脉补钾，血钾变化大约在4.3mmol/L左右。出院未带药，嘱患者出院后多吃含钾的食物，一月内复查电解质。

另外嘱患者减轻心理负担，保持心情愉悦，避免受凉和过度劳累，生活饮食规律、加强锻炼、增强体质、改善营养。养成良好的生活习惯，按时规律服药，注意体温变化。一月内复查心超、血常规、心电图、电解质。

四、临床药师参与患者治疗过程中发挥的作用

临床药师参与该病例用药的选择，从药学角度对药物进行评价，患者肝肾功能无明显异常，无特殊避免应用的药物。临床药师在本案例中进行药学监护，监护药物不良反应的同时，