膀胱肿瘤模板

1.膀胱癌

2012年3月5日入院记录

主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周。

现病史：患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于**医院就诊，诊断为**，予以**（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。

既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区，无烟酒嗜好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。

婚姻史：24岁结婚，配偶体健，性生活和谐；未婚；丧偶。

月经生育史：*，月经规则，经量正常，无痛经史；男性患者。

家族史：父母、兄弟、姐妹体健，家族中无类似患者。无传染性疾病、遗传性疾病家族史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg

一般状况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。

毛发分布正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。

头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。

耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。

颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。

肺脏：

视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第*肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第*肋间，移动度约*cm。

听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）*（0.5~1.0）cm，搏动范围直径约*（2.0~2.5）cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。

叩诊：心脏相对浊音界如下

左锁骨中线距前正中线8~10cm

心界不大。

听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。

桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部：

视诊：腹对称，饱满，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy 征阴性。

叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音正常，X次/分。无血管杂音。

肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：见专科情况。

脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski 征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。

专科情况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未触及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音，沿双侧输尿管走形区域无压痛，未触及肿块，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛，阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，无肿大，质地适中，无触痛。双侧附睾正常，肛门指诊：前列腺大约长5cm宽5cm，中央沟浅，质韧，无结节，表面光滑，无压痛，肛门括约肌张力正常，未触及异常包块，指套无血染。

辅助检查

门诊（某院）某年某月某日：尿常规；

B超

初步诊断膀胱肿瘤最后诊断：

住院医师：住院医师：

主治医师：主治医师：

2012年3月5日首次病程记录

患者，男女，*岁，因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院。

病例特点

1、患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于**医院就诊，诊断为**，予以**（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。

2、既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

3、体格检查：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg。神志清楚，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染，无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形，结膜无充血、苍白，巩膜不黄，乳突无压痛。无鼻翼煽动，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见肠型蠕动波，腹软，未扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器见专科情况。

4、专科情况：双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未触及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音，沿双侧输尿管走形区域无压痛，未触及肿块，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛，阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，无肿大，质地适中，无触痛。双侧附睾正常，肛门指诊：前列腺大约长5cm宽5cm，中央沟浅，质韧，无结节，表面光滑，无压痛，肛门括约肌张力正常，未触及异常包块，指套无血染。

5、辅助检查：

初步诊断：膀胱肿瘤

诊断依据：

1.病史：老年男女性，间歇无痛性肉眼血尿*年月周，为全程血尿。

2.体格检查：下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。外生殖器发育正常，

尿道外口无畸形、红肿。膀胱双合诊：未查及明显异常。腰腹部无膨隆，双肾区无

叩击痛，输尿管点无压痛。

3.辅助检查：尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质

性占位病变。

鉴别诊断：

1、尿路感染：常有尿频、尿急、尿痛，可有肉眼血尿、发热等。抗炎治疗有效，

B超、尿培养等有助鉴别。