液压电梯自检报告全套表格(安装、改造、重大维修)20页

液压电梯自检报告（安装、改造、重大维修）

使用单位

设备名称

用户编号

施工类别○安装○改造○重大维修

施工单位

维保单位

检验日期

特种设备检测中心制

注意事项

1.本报告为依据TSGTXXXX-XXXX<<电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯>>对液压电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合报告书的内容。

2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。

3.报告书应当由计数机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。

4、本报告书隐蔽工程检查项目和实验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。

5.本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字、和施工许可证证号、自检专用章或者公章无效。

6.本报告一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。

7.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

维保单位地址：

邮政编码：

联系电话：

企业自检补充项目