清创缝合

手术步骤3 手术步骤3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗 伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内 的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现 的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现 泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口 泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口 内的冲洗液及伤口周围皮肤。 检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口 深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤， 在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。 如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上 血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。 血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。
双下肢第一次术后情形
右下肢第一次术后情形
出院前照片
研究表明，负压降低了组织间压力，使伤口周围的氧 张力下降，刺激修复的启动信号，促使机体分泌纤溶蛋白 激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解, 激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解,可增 强胶原组织的生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境， 进行自溶性清创。原癌基因c2fos、基质金属蛋白酶(MMP) 进行自溶性清创。原癌基因c2fos、基质金属蛋白酶(MMP) 等的表达均下降，c2fos的减少部分或完全阻断了MMPs 等的表达均下降，c2fos的减少部分或完全阻断了MMPs 的 表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护, 表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护,胶原的降解 受到了控制，阻止了胶原蛋白的丧失, 受到了控制，阻止了胶原蛋白的丧失,从而加速了创面的 愈合；封闭式负压引流避免了伤口表面神经末梢暴露而发 生坏死, 生坏死,而感觉神经系统不仅可以将感觉信号传入中枢神 经,而且参与皮肤的多种反应,它可以分泌出各种递质，介 而且参与皮肤的多种反应, 导皮肤中的大量细胞在伤口的愈合中起作用，如它所分泌 的神经肽, 的神经肽,感觉神经肽参与修复过程中的炎性反应，介导 生长因子在信号网络中起作用。另外，神经肽对免疫系统 亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等, 亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等,使之发挥 了其应有的功能，促进伤口愈合。
手术步骤 7
血管伤的处理：不影响伤口血液循环 的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损 伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。
手术步骤 8
缝合伤口：经上述步骤处理的伤口则为清
洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无 洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无 菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。由深层向浅层按 局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防 止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局 部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用 70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合 70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合 皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙 皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙 醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。
清创VSD术 清创VSD术
负压封闭引流技术(vacuum 负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面 drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面 和用于深部引流的全新方法，相对于现有 各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命 各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命 性的进展。该技术于1992年由德国ULM大 性的进展。该技术于1992年由德国ULM大 学创伤外科Fleischmann博士所首创，最先 学创伤外科Fleischmann博士所首创，最先 用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创 面。1994年，裘华德教授等在国内率先引 面。1994年，裘华德教授等在国内率先引 进这一新型引流技术。
术前准备
1.清创前对患者进行全面检查，如有休克，应 1.清创前对患者进行全面检查，如有休克，应 先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。 如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折， 如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折， 摄X线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生 素，在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加，术 素，在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加，术 毕分别用一定量的抗生素。
术中注意事项
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伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用 大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创 大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创 术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉 术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 只能在清洗伤口后麻醉。 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又 要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤 口感染，促进愈合，保存功能。 口感染，促进愈合，保存功能。 组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血 或坏死。
清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，
手术步骤 4
皮肤消毒、铺无菌巾：洗手后不戴
无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。 无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。 注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围 局部麻醉。
手术步骤 5
戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮 肤边缘1 2mm。如暴露需用，可扩大切口（有 肤边缘1一2mm。如暴露需用，可扩大切口（有 时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋 膜也应当做相应的切开。彻底止血。去除异物及 伤口内失去活力的组织。 由外向内，由浅及深清创，但不应将不该切 除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的 伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化 而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合， 均应尽量予以切除。
清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，
手术步骤 6
细节：肌肉失去活力判断：夹捏不
收缩，切开不出血或颜色晦暗。污染明显 收缩，切开不出血或颜色晦暗。污染明显 与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的 与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的 游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以 保留，放回原位，以恢复解剖形态利于骨 折愈合。关节内的小游离骨片必须彻底清 除，并将关节囊缝合。
麻醉
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞 麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的 麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的 伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选 伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选 用全麻。 全麻。
手术步骤 1
清洁伤口周围皮肤：先用无菌纱
布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范 布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范 围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用 围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用 汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士 完成）。
清创缝合术
山东大学第二医院 王修文
清创缝合术
对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、 清除血块和异物、切除失去生机的组织、 缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成 清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位 的功能和形态的恢复。 的功能和形态的恢复。
手术切口分类
清洁切口，用“ 清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口。 可能污染切口，用“ 可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时可 能带有污染的切口。例如：胃大部手术切 口，胆囊手术切口。 污染切口，用“III” 污染切口，用“III”表示，指邻近感染区或 组织直接暴露于感染区的切口。例如：穿 孔阑尾的切除术伤口，肠梗阻肠坏死的手 术切口。
愈合等级
• 甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不 甲级，用“
良反应。 • 乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反 乙级，用“ 应，但未化脓。 应，但未化脓。 • 丙级，用“丙”表示，指切口化脓，需切 丙级，用“ 开引流等处理。
清创时间
严格地讲，清洁伤口是很少的；意外 创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污 严重，细菌量多且毒力强，8 染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可 变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好， 变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好， 伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 。
手术步骤2 手术步骤2
冲洗伤口周围：手术者洗手、穿手
术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口， 用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤， 用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤， 继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3 继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严 重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止， 注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。 注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
注意
清创术是一种外科基本手术操作。伤 口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部 位组织的功能和形态的恢复起决定性作用， 位组织的功能和形态的恢复起决定性作用， 应予以重视。
适应证
1.伤后6～8h以内者。 1.伤后6 8h以内者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内， 3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内， 争取清创后一期缝合。
清创缝合术后处理
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根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。 根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，可应用TAT 注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，可应用TAT 3000u。 3000u。 抬高伤肢，促使血液回流；观察伤肢血运、伤口包扎 松紧是否合适、伤口有无出血等；严防骨筋膜室综合症。 伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～ 伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48 小时内拔除。 伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因， 进行处理。
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清创不缝合术
根据污染程度、伤口大小和深度等具体情 况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延 期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合； 期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合； 大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条； 污染重的，皮肤缺如的，特殊部位不能彻底清 创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口 内放置凡士林纱布引流，待4 内放置凡士林纱布引流，待4～7日后，如伤口 组织红润，无感染或水肿时，再作后续处理或 缝合。
术前准备
5.与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如 5.与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如 行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能 性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解 释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合， 并签署有创操作知情同意书。 6.器械准备：无菌手术包、肥皂水、无菌生理 6.器械准备：无菌手术包、肥皂水、无菌生理 盐水、3%双氧水、碘伏及l 5000新洁尔灭溶液、 盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、 无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血 无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血 带等。 7.戴帽子、口罩、手套。 7.戴帽子、口罩、手套。
手术步骤 9
伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效 腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损 伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可 能存在有血肿形成时，应放置引流物。
缝线拆除时间
• 一般：头面颈，术后4～5d，下腹、会阴 一般：头面颈，术后4 5d，下腹、会阴
6 ～7d，胸、上腹部、背部、臀部7 ～9d， 7d，胸、上腹部、背部、臀部7 9d， 四肢10 12d（近关节处可适当延长）， 四肢10 ～12d（近关节处可适当延长）， 减张缝线14d 减张缝线14d。 14d。 • 青少年病人可适当缩短，年老、营养不良 病人可延迟，有时（如切口较长）可先间 隔拆线，1 2d后再拆余下的线。 隔拆线，1 ～2d后再拆余下的线。