PJI诊断困惑：假体周围感染的诊疗
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• 是PJI还是无菌性松动？ • 感染的病原诊断（抗生素治疗的针对性）？ • 如何术前诊断和快速诊断病原？（术中1-3小时内有治疗方向）？ • 早期感染如何诊断？
• 假体关节感染的治疗
一,是PJI还是无菌性松动？
目前所面临的问题（低毒性感染）
• 病史，体征无特异性 • CRP和ESR正常并不能排除感染 • 术中病理的结果有赖于取材部位和病理医师经验 • 穿刺培养阴性
• 培养基最好使用血培养的肉 汤培养基，培养时间至少1 周，最好能达到2周
• 使用需氧、厌氧和霉菌3种 培养基
• 从正常的皮肤行关节腔穿刺
早期清创冰冻切片的分析
• Charosky1973年首次使用 • 关节囊和假膜 • 多部位采集标本 • 中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞 • 感染诊断的组织学标准（不同作者不同） • 关节翻修时常规做 • 作为二期翻修假体是否植入的依据
IL-6可以高度精确的预测PJI
• Deirmengian等2010 • 截断值13350pg/ ml • 敏感性100 ％，特异性100％
滑液CRP检测
• Jacovides等2011年 • 以3.6mg /l为阈值 • 敏感性87% • 特异性98％
• Jacovides, C.L et al J Arthroplasty, 2011. 26(6 Suppl): p. 99-103 e1.
本次就诊
可能的判别和处理
• 炎症指标的动态观察
• 新的滑液指标的意义？
• 及早按照感染处理
• 穿刺病原鉴定 • 清创保留假体 • 抗生素及时应用
诊断方法----关节滑液检查
• 关节滑液的白细胞计数 • 不同作者使用的方法和单位不统一 • WBC>500/ul提示假体周围感染
诊断的新方法
• 主要针对的是关节穿刺液和关节滑液
• IL-6，IL-8 • CRP • 白细胞酯酶
诊断方法----血清学
• IL-6>10ng/L预测价值高
• 术后48小时恢复正常 • 无菌性松动不会升高
• 降钙素原 <0.5ng/ml ?
穿刺液提高培养阳性率的注意事项
• 如果患者在使用抗生素需要 停用抗生素至少3~4周后再 作穿刺
• 穿刺的液体不要经任何稀释， 直接注入培养基
治疗：
右膝清创术+内衬垫置换术 术中局部用万古霉素+阿米卡星
术中穿刺液、组织培养均阴性
• 术中病理：假膜组织慢性活动性炎症伴坏死，化脓 性渗出(中性粒细胞浸润＞50个/HPF)
• 假体超声裂解培养：铜绿假单胞菌
三, 如何术前诊断病原和快速诊断病原？
• 术前无法获得明确病原性质
• 应用抗生素 • 特殊细菌 • 穿刺培养阴性
诊断方法----冰冻切片的分析
• Bauer 2006
• 400倍放大 • 假膜表层下方组织 • 中性白细胞>5个/HPF，3个视野 • 中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算 • 而在肉芽组织毛细血管间提示感染
• Photomicrograph of a peri-implant membrane, showing a very high concentration of neutrophils, which is essentially diagnostic of ongoing infection.
三相同位素扫描
鉴别诊断
• 关节滑液的白细胞计数 Trampuz（2004）
人体关节
假体关节
正常
化脓关节炎 假体关节感染
白细胞，×109/l
<0.2
>50
>1.7
中性白细胞，％
<25
>90
>65
鉴别诊断的新方法
• 主要针对的是关节穿刺液和关节滑液
• IL-6，IL-8 • CRP • 白细胞酯酶
病史：
患者，女，62岁。 三年前因右膝OA行右膝TKA术 因膝关节肿痛伴发热1周入我院
查体：
右膝见15cm手术瘢痕，肿胀， 浮髌试验 +，屈膝100度，伸膝0度
影像学检查
检查：
• CRP 178mg/L, ESR 120mm/h • 关节液穿刺100ml • 穿刺液培养阴性 • HE染色阴性 • 结核真菌培养阴性 • 血培养阴性
霉菌感染的诊断病例
真菌G试验 患者周**，全膝置换
术后感染，2次清创 +spacer植入，2次术 后培养均提示真菌感 染
术中非培养技术快速诊断
• 16SrRNA基因（多重PCR) • 芯片技术
四,术后早期感染的困惑
• 术后1月内发生 • 术后的红肿热痛 • CRP和ESR尚未到正常值 • 类风关等炎症性疾病干扰判别 • 医生如何面对术后早期感染的诊断？？？
PJI诊断困惑
发生率 • 人工关节感染发生率逐年增加 N Engl J Med 361;8 august 20, 2009
髋关节翻修最常见原因
• 脱位22% • 松动20% • 感染15%
Bozic, KJ (AAOS 2014)
PJI处理的困难之处
• 假体关节感染的预防
• 假体关节感染的诊断
• 细菌变异,耐药 • 细菌内化 • 生物膜形成？ • 术前抗生素应用？
寻找病原！鉴定病原！
组织块匀浆血培养系统 • 假体超声裂解液 • 我们的方法：假体超声裂解液+血培养系统统
• Minassian等（2014）
假体病原诊断的里程碑
• 超声裂解液的培养
超声裂解液培养
• Meta 分析 • 敏感性低于83%
我们采用组合方法
• Shen等2011年开始（ J Clin Microbiol. 2015;53(3):777-81.）
翻修假体
低频超声
分离液
血培养
细菌鉴定
• 超声裂解液+血培养系统将敏感性提高到88% • 术前用过抗生素PJI的培养阳性率达81%
• 术中无法确定病原的性质
• 病原菌培养至少需48小时
• 尽早确定病原的目的：
• 术中局部用敏感抗生素 • 术后尽早使用敏感抗生素
如何术前诊断病原和快速诊断病原？
• 可能的病原
• 细菌 • 真菌 • 结核
• 如何尽早明确病原？
• 术前排除结核和真菌感染
• T-SPOTs，结核DNA定量 • 真菌G试验
白细胞酯酶检测
• 试纸检测变色分为(阴性，可疑，+，++） • +，++ 为阳性 • 敏感性80.6% • 特异性100%
• Parvizi, J. J Bone Joint Surg Am, 2011. 93(24): p. 2242-8.
二, 感染的病原诊断
明明是感染但病原不知道？？？
• 组织块培养（-） • 滑液培养（-） • 拭子培养（-） • ？？？怎么办？ • 原因:
• 假体关节感染的治疗
一,是PJI还是无菌性松动？
目前所面临的问题（低毒性感染）
• 病史，体征无特异性 • CRP和ESR正常并不能排除感染 • 术中病理的结果有赖于取材部位和病理医师经验 • 穿刺培养阴性
• 培养基最好使用血培养的肉 汤培养基，培养时间至少1 周，最好能达到2周
• 使用需氧、厌氧和霉菌3种 培养基
• 从正常的皮肤行关节腔穿刺
早期清创冰冻切片的分析
• Charosky1973年首次使用 • 关节囊和假膜 • 多部位采集标本 • 中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞 • 感染诊断的组织学标准（不同作者不同） • 关节翻修时常规做 • 作为二期翻修假体是否植入的依据
IL-6可以高度精确的预测PJI
• Deirmengian等2010 • 截断值13350pg/ ml • 敏感性100 ％，特异性100％
滑液CRP检测
• Jacovides等2011年 • 以3.6mg /l为阈值 • 敏感性87% • 特异性98％
• Jacovides, C.L et al J Arthroplasty, 2011. 26(6 Suppl): p. 99-103 e1.
本次就诊
可能的判别和处理
• 炎症指标的动态观察
• 新的滑液指标的意义？
• 及早按照感染处理
• 穿刺病原鉴定 • 清创保留假体 • 抗生素及时应用
诊断方法----关节滑液检查
• 关节滑液的白细胞计数 • 不同作者使用的方法和单位不统一 • WBC>500/ul提示假体周围感染
诊断的新方法
• 主要针对的是关节穿刺液和关节滑液
• IL-6，IL-8 • CRP • 白细胞酯酶
诊断方法----血清学
• IL-6>10ng/L预测价值高
• 术后48小时恢复正常 • 无菌性松动不会升高
• 降钙素原 <0.5ng/ml ?
穿刺液提高培养阳性率的注意事项
• 如果患者在使用抗生素需要 停用抗生素至少3~4周后再 作穿刺
• 穿刺的液体不要经任何稀释， 直接注入培养基
治疗：
右膝清创术+内衬垫置换术 术中局部用万古霉素+阿米卡星
术中穿刺液、组织培养均阴性
• 术中病理：假膜组织慢性活动性炎症伴坏死，化脓 性渗出(中性粒细胞浸润＞50个/HPF)
• 假体超声裂解培养：铜绿假单胞菌
三, 如何术前诊断病原和快速诊断病原？
• 术前无法获得明确病原性质
• 应用抗生素 • 特殊细菌 • 穿刺培养阴性
诊断方法----冰冻切片的分析
• Bauer 2006
• 400倍放大 • 假膜表层下方组织 • 中性白细胞>5个/HPF，3个视野 • 中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算 • 而在肉芽组织毛细血管间提示感染
• Photomicrograph of a peri-implant membrane, showing a very high concentration of neutrophils, which is essentially diagnostic of ongoing infection.
三相同位素扫描
鉴别诊断
• 关节滑液的白细胞计数 Trampuz（2004）
人体关节
假体关节
正常
化脓关节炎 假体关节感染
白细胞，×109/l
<0.2
>50
>1.7
中性白细胞，％
<25
>90
>65
鉴别诊断的新方法
• 主要针对的是关节穿刺液和关节滑液
• IL-6，IL-8 • CRP • 白细胞酯酶
病史：
患者，女，62岁。 三年前因右膝OA行右膝TKA术 因膝关节肿痛伴发热1周入我院
查体：
右膝见15cm手术瘢痕，肿胀， 浮髌试验 +，屈膝100度，伸膝0度
影像学检查
检查：
• CRP 178mg/L, ESR 120mm/h • 关节液穿刺100ml • 穿刺液培养阴性 • HE染色阴性 • 结核真菌培养阴性 • 血培养阴性
霉菌感染的诊断病例
真菌G试验 患者周**，全膝置换
术后感染，2次清创 +spacer植入，2次术 后培养均提示真菌感 染
术中非培养技术快速诊断
• 16SrRNA基因（多重PCR) • 芯片技术
四,术后早期感染的困惑
• 术后1月内发生 • 术后的红肿热痛 • CRP和ESR尚未到正常值 • 类风关等炎症性疾病干扰判别 • 医生如何面对术后早期感染的诊断？？？
PJI诊断困惑
发生率 • 人工关节感染发生率逐年增加 N Engl J Med 361;8 august 20, 2009
髋关节翻修最常见原因
• 脱位22% • 松动20% • 感染15%
Bozic, KJ (AAOS 2014)
PJI处理的困难之处
• 假体关节感染的预防
• 假体关节感染的诊断
• 细菌变异,耐药 • 细菌内化 • 生物膜形成？ • 术前抗生素应用？
寻找病原！鉴定病原！
组织块匀浆血培养系统 • 假体超声裂解液 • 我们的方法：假体超声裂解液+血培养系统统
• Minassian等（2014）
假体病原诊断的里程碑
• 超声裂解液的培养
超声裂解液培养
• Meta 分析 • 敏感性低于83%
我们采用组合方法
• Shen等2011年开始（ J Clin Microbiol. 2015;53(3):777-81.）
翻修假体
低频超声
分离液
血培养
细菌鉴定
• 超声裂解液+血培养系统将敏感性提高到88% • 术前用过抗生素PJI的培养阳性率达81%
• 术中无法确定病原的性质
• 病原菌培养至少需48小时
• 尽早确定病原的目的：
• 术中局部用敏感抗生素 • 术后尽早使用敏感抗生素
如何术前诊断病原和快速诊断病原？
• 可能的病原
• 细菌 • 真菌 • 结核
• 如何尽早明确病原？
• 术前排除结核和真菌感染
• T-SPOTs，结核DNA定量 • 真菌G试验
白细胞酯酶检测
• 试纸检测变色分为(阴性，可疑，+，++） • +，++ 为阳性 • 敏感性80.6% • 特异性100%
• Parvizi, J. J Bone Joint Surg Am, 2011. 93(24): p. 2242-8.
二, 感染的病原诊断
明明是感染但病原不知道？？？
• 组织块培养（-） • 滑液培养（-） • 拭子培养（-） • ？？？怎么办？ • 原因: