脑脓肿破入脑室系统的诊断与救治

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脑脓肿破入脑室系统的诊断与救治

四川大学华西医院神经外科（６ｌ００４１）侯敏综述游潮审校

摘要：脑脓肿破入脑室系统是脑脓肿最严重的并发症，死亡率较高。分析脑脓肿破入脑室前病情多有进行性加重的表现，头部增强ＣＴ扫描亦可见到邻脓肿的脑室壁有部分强化表现，这说明脑脓肿破人脑室即将发生。一旦病情突然加重即表明脑脓肿破入脑室。目前对本病的鉴别诊断除从病史、体征、ＣＴ外，也可用特殊的磁共振成像技术进行有效的鉴别。脑脓肿破入脑室后经有效的治疗可明显降低死亡率。但脑脓肿破入脑室系统的诊治及预防仍需更深一步的研究。

关键词：脑脓肿；破入脑室；危险因素

脑脓肿自发性破人脑室是脑脓肿最严重的并发

症，在临床上较少见，发生率在０—３１％之间，死亡

率近８０％。降低死亡率的关键在于预防脑脓肿破

裂及破人脑室后及时恰当的治疗。脑脓肿破入脑室

经常表现为患者突然出现病情恶化，意识障碍，呈浅

昏迷至深昏迷，甚至出现多器官功能衰竭很快死亡。

因此，仔细分析脑脓肿破人脑室前的临床征兆、预后

因素、紧急救治的方法对脑脓肿破入脑室的预防和

治疗有重大意义【ｌ＇５Ｊ。

１脑脓肿破入脑室的发病机制及影响因素

脑脓肿的自然病程分三个阶段：急性脑炎期、化

脓期和包膜形成期。包膜形成的快慢与机体的防御

能力、炎症的性质有关。一般认为包膜７—１４天初

步形成，１—２个月完全形成，虽然包膜形成呈时间

依赖性，但是在脑脓肿的皮质侧与脑室侧的厚薄并

不一致，脑室侧的脓肿壁较皮质侧薄倒５，因此脑脓肿

更容易破入脑室而不是蛛网膜下腔【５－６Ｊ。组织病理

学研究表明，脑脓肿形成时，脓肿附近血管内皮细胞

间紧密连接及血脑屏障遭到破坏，可形成严重的脑

水肿【１１］，同时脑脓肿的迅速增大，使腔内压力大于

脑室压力时，邻近脑室的脑脓肿即可能发生自发性

破裂。按传统观点，待厚壁脓胂形成后再行手术摘

收稿日期：２００２—１２—１９；修回日期：２００３一０４一０５

作者简介：侯敏（１９７５一），男，硕士。主要研究方向：颅内自发性出血的研究。

・２３ｌ除，但等待过程中有可能发生脑脓肿破裂，引起广泛的脑室炎、弥漫性脑膜炎等严重的并发症。因此对于深部脓肿应早期处理，尤其顶枕部脑脓肿，因为该部位脑脓肿较其他部位脑脓肿有早期破入脑室的危险性［２，３３。脑脓肿的部位与感染源有一定的关系，血源性与隐源性脑脓肿的部位较深在，多发生在脑灰白质交界处，包膜形成不完全【ｌＪ，容易自发性破裂。Ｍｉｋｉｈｉｋｏ等报道的３３例破入脑室者，３１例是血源性或隐源性脑脓肿，占９３．９％，脑脓肿的部位分别是：额部１３例、枕部１１例、颞顶部４例、顶枕部６例、基底节区９例，其中主要位于额顶部者４例在发病后２周内破入脑室，１０例大于２周；主要位于顶枕部者１４例在发病后２周内破人脑室，４例大于２周，单因素卡方检验分析Ｐ＜０．００４，说明在发病后２周内位于顶枕部者更易破入脑室。

除脑脓肿的部位外，治疗前严重的神经系统功能障碍、机体免疫能力低下、血源性感染也是脑脓肿破入脑室的危险因素【ｌ’２Ｉ。Ｔａｋｅｓｈｉｔａ报道１１３例脑脓肿病例，３１例发生破人脑室（２７．４％），１２例死亡，２例有严重的并发症，深部脓肿者、治疗前神经系统表现较差者、血源性脑脓肿者及免疫能力低下者更易发生破人脑室。

　万方数据

一般幕上脑脓肿破人脑室的部位以侧脑室三角区最常见，其次为前角，亦有脑干脓肿破人第四脑室的临床报道【２，３Ｊ。脓肿大小与破人脑室发生率之间并无相关性。单发脓肿与多发脓肿破入脑室的发生率，各临床报道不一，尚需进一步的研究。

２临床表现与影像学特征

脑脓肿的临床表现主要有三大类：全身感染症状、颅内压增高症状及局灶受损症状。脑脓肿破入脑室前常有剧烈的头痛，明显的脑膜刺激征及全身情况恶化【２，６，１１Ｊ。剧烈头痛是最主要的前驱症状，呈持续性、弥漫性胀痛，给予脱水剂降颅压无明显好转，说明头痛的原因不单由颅内压增高所致，可能还有炎性渗出物等引起的反应。临床上，可疑脑脓肿患者一旦出现上述表现，应高度警惕脑脓肿破入脑室的发生。在影像学表现上，有时脑脓肿极易与多形性胶质母细胞瘤相混淆，一般以脓肿壁规则、光滑，厚薄均匀为鉴别要点【８’９Ｊ。增强ＣＴ或磁共振显示邻脑室侧脓肿壁较皮质侧薄，邻脓肿的侧脑室壁有局部强化，这是脑脓肿破人脑室前的最有力的佐证。病理学研究亦证实皮质侧脓肿壁较脑室侧厚，邻脓肿脑室壁有局部炎症表现¨７｜。

３细菌培养结果

许多脑脓肿的病例脓液培养结果是阴性，这与抗生素的广泛使用有关，另外，还要考虑厌氧菌感染【１０－１２Ｊ。血源性脑脓肿的常见病原菌是金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等。Ｍｉｋｉｈｉｋｏ回顾性研究表明，阳性结果病例较阴性结果病例更可能在较短的时间内发生破裂进入脑室旧Ｊ。一般应在得到脓液培养结果之前，根据血培养结果或经验使用抗生素。对有可能发生破人脑室的脑脓肿应早期、足量、足疗程抗生素治疗预防脑脓肿的破裂。可首选｜３一内酰胺类抗生素预防其破裂，但在选用哪一种抗生素可以有效地预防脑脓肿的破裂上仍存在争论…。

４诊断及鉴别诊断

本病的诊断主要是根据临床表现、影像资料及细菌培养的结果。患者在有明确颅内占位病变的基础上突然出现病情恶化，应高度怀疑脑脓肿破入脑室系统的发生。增强ＣＩ、常显示囊性占位并环状强化、脑室内室管膜的广泛强化，有时可以发现脓肿与脑室系统之间的沟通【８Ｊ８。脑脓肿破人脑室系统后脑室内液体在ＭＲＩ的弥散加权像和表面弥散系数图（ＡＤＣ）上均有明显的改变，具有较好的特异性。但对脑脓肿破入脑室系统的确诊需腰穿或脑室外引流取脑脊液行脑脊液常规及生化、脑脊液涂片、脑脊液细菌培养等检查的结果。应注意该病一般均有颅内压增高表现，在行腰穿前应先行ＣＴ扫描，并且采用７号等较细的腰穿针，采取少量脑脊液够行检查即可，以免造成脑疝。本病的鉴别诊断主要是要与多形性胶质母细胞瘤、转移瘤等鉴别，若有明确的感染史及临床表现，再根据实验室检查及影像学资料不难进行有效的鉴别诊断。另外，单位质子磁共振谱（ｓｉｎｇｌｅ—ｖｏｘｅｌｐｒｏｔｏｎｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ）对本病与其他颅内囊性占位病变有较好的鉴别能Ｊ３［９］。

５治疗与预后

脑脓肿破人脑室引起广泛的脑室炎、脑膜脑炎、颅内压增高甚至脑疝，及时恰当的治疗可以明显减低死亡率，改善预后【２，ｎＪ。目前，脑脓肿破入脑室的治疗仍无统一指导，一般采用手术干预和抗生素联合治疗方法。手术干预的方法多种多样，有脑室钻孔引流术、ＣＴ引导脓肿穿刺术，脓肿摘除术、腰穿持续引流术等等。对各种术式的选择也无明确的手术适应征，临床资料显示手术干预的要点是：尽可能切除脓肿并彻底冲洗手术污染区或脓肿腔，尤其是脑室系统［１—４｜。

抗生素选择一般依据细菌培养和药敏试验结果，在得到培养结果之前应经验性使用抗生素。另一问题是给药方式的选择，由于许多抗生素的血脑屏障通过率很低，脑脊液中的药物浓度常达不到有效的抗菌浓度，鞘内注射、脑室内注射可以解决这一问题。研究表明鞘内注射与全身静脉联合使用抗生素对破入脑室的患者有显著作用，单独全身静脉使用效果明显低于鞘内注射…２。

激素在脑脓肿治疗中的应用仍存在很大的分歧【１，２，３，１０Ｊ。地塞米松有减轻脑水肿的作用，同时早期应用亦有抑制脓肿壁胶原质沉着的负面效应［１０］，但对于脓肿破人脑室者可以提高应激能力，改善中毒症状【ｌＪ。一般应在有效抗生素应用的前提下，大剂量、短疗程突击疗法。

总结文献报道，脓肿切除、脓液引流伴侧脑室冲洗合并抗生素鞘内注射及全身使用联合治疗是行之

ＣＴ或ＭＲＩ有局部脑室壁强化者或脑疝早期表现者宜行急诊脓肿抽吸术或切除术，预防脓肿破裂。

脑脓肿破人脑室的预后往往不佳。年龄与预后的关系报道不一，有的研究表明年龄越小转归越好，

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