我国健康保险业健康管理现状_问题与对策研究

《中国卫生经济》第29卷第10期（总第332期）2010年10月

健康管理的成功与否是保险公司的健康保险利润的重要影响因素。当前，我国正处于医疗体制改革的关键时期，健康保险如何与医院开展有效的管理衔接，即“健康保险的健康管理”是一项重要而复杂的管理工作。研究我国健康保险业健康管理现状与问题，并提出相应的对策与政策建议，这对建立适宜的健康管理运行模式和制定科学的健康保险发展决策都有着重要的参考价值。

1我国健康保险业健康管理现状

目前，在我国除专业健康保险公司外，健康保险也是人寿保险公司经营的重要板块之一。从20世纪90年代以来，健康保险一直以短（期）险的形式经营，保险公司经营健康险的目的是以赔付率较高的健康险带动赔付率低的意外险。自“两江试点”以来，社会基本医疗保险的不断扩面（特别是覆盖至大学生和少年儿童等）使得健康保险的业务拓展受到冲击。2000年以后，保险公司积极转换思路，针对不同人群开发不同类型的健康险，并借助管理优势积极介入社会基本医疗保险，形成对社会基本医疗保险体系的有益补充，如参与新型农村合作医疗的管理和城镇居民基本医疗保险（江苏省淮安市）等。

但是，总体而言，健康保险业的健康管理目前只能达到对被保险人提供健康指导的层面。以国内首家专业健康险公司——

—中国人民健康保险股份有限公司推出的“健康保险+健康管理”服务模式为例，该方案以KYN（Know Your Number）健康管理计划为核心，建立健康档案，开展健康评估，辅以健康咨询和讲座、健康通讯和短信提醒，慢性病管理只是根据定期发放和回收被保险人填写的监控记录提供相关的健康指导而已，诊疗干预管理几乎空白。这些流程也仅是在少数参保群体或极少数地区试点，且极不规范。

目前健康保险业的“健康管理”普遍不被大众所认可、赔付率高、经营业绩不理想、处境艰难。本次调研中，一位

我国健康保险业健康管理现状、问题与对策研究*

代宝珍①②，周绿林②，毛宗福①

摘要：健康管理的成功与否是保险公司的健康保险利润的重要影响因素。当前，我国正处于医疗体制改革的关键时期，健康保险如何与医院开展有效的管理衔接，即“健康保险的健康管理”成为了一项复杂的管理工程。文章分析了我国健康保险业健康管理现状及其面临的问题，如竞争与选择不足、信息系统平台尚未建立、可能来自医疗服务提供方的阻力以及保险公司微观管理能力欠缺等，并提出了试行和逐步推广管理型医疗（保险）方案、积极筹建和完善网络信息平台、政府作为以及创新财务制度等政策建议。

关键词：健康保险；健康管理；问题；对策

中图分类号：F842.684文献标识码：A文章编号：1003-0743(2010)10-0046-02

Research on the Current Situation，Problems and Countermeasures of Health Management for Health Insurance Indus-try in China／DAI Bao-zhen，ZHOU Lü-lin，MAO Zong-fu∥Chinese Health Economics，2010,29(10)：46-47 Abstract：The success or failure of health management is the important factor of health insurance profits for the insurance compa-nies.Currently,it is the crucial period of health care system reform in China.How to develop effective management cooperation with hospitals，which is called“health management of health insurance”，has become a complicated project.The current situation of health management is analyzed in health insurance industry in China.And the problems confronted are clarified,such as insufficient competition and selection,lack of information system,resistance from medical treatment service providers and insurance companies’shortage of microcosmic management ability，etc.Some political suggestions are also put forward,such as developing managed care (insurance)projects gradually,setting up and improving information network platform,removing the resistance from medical treatment service providers under the support of the government,framing a developing programming of health insurance and innovating of the fi-nance system,etc.

Key words：health insurance；health management；problem；countermeasure

First-author’s address：Department of Social Medicine and School of Public Health,Wuhan University，Wuhan，430071，China

*基金项目：中国保监会部级重点课题(ZDB200807-2)；江苏大学

人文社科项目(JDR2008021)。

①武汉大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系

武汉430071

②江苏大学工商管理学院公共事业管理系江苏镇江212013

作者简介：代宝珍(1976-)，女，博士学位，讲师；研究方向：老

年保障、卫生经济和医疗保障；E-mail:hixiaodai@。

医疗保障