老年常见心脑血管疾病合理用药及典型病例分析

溃疡病及其并发症史 服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药 筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染 预防性应用质子泵抑制剂 采用合理联合抗栓药物的方案

消化道出血高危患者



合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎 用或停用阿司匹林
28
降脂与动脉硬化（AS）
血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素
问题
诊断及心血管危险分层？ 血压、血糖治疗目标？ 最佳的联合降压方案？ 动脉粥样硬化的二级预防
病例1：诊断
53
原发性高血压病，2级（极高危）
2型糖尿病 高脂血症 周围动脉硬化性疾病
腔隙性脑梗塞
良性前列腺增生
病例1: 目标与现实
54
治疗目标

患者状态

目标血压<130/80mmHg 目标HbA1c 6.5-7.0%
D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂
病例1：老年高血压患者的降压方案调整
48
男，74岁，诊室血压160/90mmHg
病史

服药单

高血压 2型糖尿病 高脂血症 腔隙性脑梗塞 前列腺增生症
非洛地平片（波依定）

最大推荐剂量
平均血压 149/87mmHg HbA1c LDL-C 9.4% 3.34mmol/L
目标LDL-C< 2.1mmol/L

2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
常用抗血小板药的维持剂量
抗血小板药物的维持治疗


单药预防 10年严重心脑血管疾病风险>5%患者的一级预防 冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防 首选阿司匹林 阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷 双联抗血小板
7
人体各重要器官功能
随增龄而减退的情况
老年人药物不良反应的特点

发生率高


不良反应严重
与用药的种类数量和年龄成正比


具有老年人特有的表现
跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等
常用心脑血管药物
10
11
讲座提纲
1. 老年患者心脑血管疾病特点 2. 老年人用药特点 3. 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调 脂治疗 4. 老年高血压的药物治疗 5. 心血管药物相关的药物间相互作用 6. 老年人长期服药注意事项
下肢动脉疾病严重威胁人类健康
18
3000万患者，高危人群发病率20-30%
60岁以上人群发病率20%
北美
西欧
北京
Heart 2007;93;303-308 Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.


高龄 瘦弱体型 多系统疾病


合并应用以下药物
贝特类药物 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 西柚汁 抗真菌药

慢性肝肾功能不全

尤其是糖尿病肾病


严重感染、休克或围 手术期 肌病病史或家族史 酗酒
ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议
我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点
15
风心病
250
肺心病
500
心力衰竭
420
心肌梗死
200
脑卒中
0 100 200 300 400 500 600
700
700
800
患病人数
《中国心血管疾病报告2006》
16
冠心病
世界卫生组织2011年报告

全球死亡率最高的疾病之一 全世界每年至少有1700万死于冠心病

阿斯匹林＋氯吡格雷

冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用1年 冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年

阿司匹林＋潘生丁

单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防
中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 中国脑血管病防治指南2006
服用抗血小板药物注意
27

服用前

血压稳定（＜150/90 mmHg） 筛查消化道出血的高危因素


药物无法达标者
较基线降30～40%
常用调脂药物
30

他汀类

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

贝特类

阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 可降LDL-ch18~55% 量效相关，但非线性

非诺贝特 吉非罗齐

烟酸类

剂量加倍，效果增6%

阿西莫司 烟酸肌醇

胆固醇吸收抑制剂

其他

依折麦布
下肢动脉硬化
动脉粥样硬化狭窄
AS常有多个器官受累
14
冠心病
44.6%
缺血性脑 8.4% 血管病
16.6% 1.6% 1.2% 4.7% 外周血 管疾病 4.7%
Bhatt D et al. JAMA. 2006;295:180-189 TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67
3

患病率70%

普通人群的3.2倍 焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状

受心理、精神因素影响明显


多病共存
平均患病（种）
心脑血管疾病是全球的首位致死原因
4
心血管疾病包括心脏病和脑卒中 Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en
12
全球第一大死因： 动脉粥样硬化/血栓栓塞 ＊
＊
死亡率
＊ 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病
The World Health Report. 2002, WHO Geneva
动脉粥样硬化的全身表现
13
颈动脉硬化 上肢动脉硬化 肾动脉硬化
颅内动脉硬化 冠状动脉硬化 肠系膜动脉硬化
联合降压方案推荐
45
D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂
2010中国高血压防治指南
特殊人群降压药的选择
46
ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂
降压药禁忌证
47



降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护
严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中
43
老年人常用降压药
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，A） β受体阻滞剂（B） 钙拮抗剂（CCB，C） 利尿剂（D） 固定剂量复方降压药物（F） α受体阻滞剂
降压治疗流程
44
2010中国高血压防治指南
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707 –716.
亚洲高血压患者并发脑卒中率更高
37
患病率（事件/1000高血压患者）
15
脑卒中 心肌梗死
16
12.9
16
10
8.1 5 5.2 4.4
10.3 7.9 5.5 2 2.5 4
33
讲座提纲
一．老年患者心脑血管疾病特点 二．老年人用药特点 三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及 调脂治疗 四．老年高血压的药物治疗 五．心血管药物相关的药物间相互作用 六．老年人长期服药注意事项
超过50%的中国老年人患高血压 老年人约占高血压患者总数的一半
中国14省市高血压现状的流行病学研究 （n＝29,076；年龄≥35岁）
30%
4 3
安慰剂组 N= 1912 活性治疗组 N= 1933
39%
2 1 0
2
3
4
0
1
2
3
4
随访时间（年） NEJM. 2008;358:1887-98
39
中国高血压指南
积极控制高血压是预防卒中的重要措施
2010中国高血压防治指南
老年高血压特点
40


多病共存
单纯收缩期高血压
体位性血压变异


多源性室早111个，部分
室早呈二联律
左侧腘动脉

不完全性右束支传导阻滞
病例1：化验检查
51
血脂

血糖

甘油三酯1.39
空腹血糖10.6 ↑
总胆固醇4.96
高密度脂蛋白1.41
餐后血糖16.2 ↑
糖化血红蛋白9.4%↑

低密度脂蛋白3.34
注：未标单位均为mmol/L
52
病例1

中国的冠心病死亡人数已列世界第二 位
17
肾动脉狭窄引起终末期肾病 的增长率最高
ESRD增长率（％）
12.3% 8.3% 5.4%
（病因） 注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查 ESRD：终末期肾病
Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001
我国心脑血管死亡构成比超40%
5
死亡构成比（%）
2010年《中国卫生统计提要》
6
讲座提纲
一．老年患者心脑血管疾病特点 二．老年人用药特点 三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及 调脂治疗 四．老年高血压的药物治疗 五．心血管药物相关的药物间相互作用 六．老年人长期服药注意事项
老年人用药特点
下肢动脉疾病患者主要死亡原因
非血管事件
其他血管事件
脑血管事件 心脏事件
Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D
动脉硬化预防的三大基石
20
21
抗血小板治疗的重要性
没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分 血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源 抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件
老年常见心、脑血管疾病 合理用药及典型病例分析
绍兴市立医院 俞建洪
2
讲座提纲
一．老年患者心脑血管疾病特点 二．老年人用药特点 三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及 调脂治疗 四．老年高血压的药物治疗 五．心血管药物相关的药物间相互作用 六．老年人长期服药注意事项
老年患者心脑血管病特点
降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率 他汀类药物拥有最多的循证学证据
低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标
29

极高危患者

<80mg/dl
急性冠脉综合征 合并心血管疾病的糖尿病患者

高危患者


<100mg/dl
有临床表现的动脉硬化性疾病
冠心病、缺血性卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤等
糖尿病 高血压患者合并>2项危险因素
常用口服抗血小板药物
22

COX抑制剂


ADP受体抑制剂

阿斯匹林
氯吡格雷

替格瑞洛

普拉格雷
23
阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防
降低严重心血管事件风险25%，其中 非致命性心肌梗死 非致命性脑卒中 所有血管事件 1/3 1/4 1/6
抗血小板药物治疗的时机
24
抗血小板治疗越早越好
急性心肌梗死患者一经确诊立即开始 急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治 疗应该从急诊室开始
普罗布考、鱼油、中 药
调脂治疗策略
31

以LDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗 他汀药物减量/停药
肝酶升高>3倍正常上限 肌酸磷酸激酶>5倍正常上限


老年患者慎联合用他汀＋贝特 可供选择的联合用药方案
他汀＋胆固醇吸收抑制剂 他汀＋烟酸缓释片

应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况

阿司匹林片 盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐） 复方丹参片
病例1：动态血压
49
昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置
病例1：辅助检查
50
动态心电图

血管超声

平均心率79次/分，最快 148次/分，最慢43次/分
多处动脉斑块

双侧颈动脉
双侧股总动脉

房早104个，成对房早5次， 短阵房速105阵
年龄 34
年龄
赵秀丽等.中华医学杂志.2006; 86(16):1148-1152
高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素
35
中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与 患缺血性心血管病的相对危险
中国心血管病报告2006
老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加
36
年龄、SBP和卒中风险 年龄、SBP和缺血性心脏病 之间的相关性 风险之间的相关性 亚太队列研究（n＝425,325）
餐后低血压
难治性高血压
41
老年人目标血压
舒张压>60mmHg 收缩压第一目标<150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140、130mmHg 卒中、PAD、房颤最好<140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好<130mmHg
老年高血压患者血压调控原则
42

个体化治疗 采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不 影响重要器官的血流量 防止降压过低、过快
0 SHEP1 美国
MRC2 英格兰 Syst-Eur3 欧洲 STONE4 中国 Syst-China5 NICS-EH6 中国 日本
HYVET研究： 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险
38
8 事件数/100名患者 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 P=0.055
所有卒中
5
致死性卒中 P=0.046