流感的规范化诊疗

中国流感患者数量惊人
全球
流感的季节性流行导致全球 每年300万-500万例重症病例 每年25万-50万例死亡[1]
中国
中国的流感受累人群尤为广泛 每年约有6500万~1.9亿人次感 染流感，平均每天约有18~53万 人次[2]
[1]中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015）
[2] 洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410.
[1] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.
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抗流感病毒药物
M2离子通道阻滞剂
金刚烷胺 金刚乙胺
仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变， >99%的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议 用药甲型流感病毒的防治。
非核苷类抗病毒药物
6.从流感流行的国家或地区旅行归来
[1] 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.
流感拟诊的准确率高
研究对1033名临床诊断的流感病例，进行病 毒培养、血清学检测和 PCR三项检测：其中 至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。
中国流感的3个流行病学区域
[1] 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 中华实用儿科临床杂志. 2015,30(17):1296-1302.
流感的高风险人群
容易并发喉炎气管炎、 支气管炎、肺炎等并 发症，发病率高 重症流感危险性明显 增加，易出现病毒性 肺炎，病死率高 易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、 低氧血症甚至ARDS，可导致流产、 早产、胎儿窘迫及胎死宫内 病情多较重且进展快，肺炎发 生率高，常见损伤包括心肌炎、 心功能衰竭、急性心肌梗死， 也可并发脑炎
中耳炎 肺炎
全身性症状 - 发热(通常为高热)
肌肉 - （极度）疲乏
呼吸系统 - 咳嗽
并发症
支气管炎 哮喘 肌炎 脑炎 心肌炎
关节痛
胃部 - 呕吐
流感与普通感冒的区别
因素
致病原 流感病原学检测 传染性 发病季节性 发热程度 全身症状 并发症 发热持续时间 病程
流感
流感病毒 阳性 强 有明显季节性 多高热，可伴寒战 重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力 可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等 3~5 5~10
流感治疗原则
1.起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。
2.流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情
况是症状出现48h内开始。 3.越早启动抗病毒治疗临床获益越大，对于发病超过48h 患者，仍支持启动抗病毒治疗。
早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键
[1]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.
流感全年发病
133132 113687 91038 77388 57856 47494 46658 44224 47610 88325 96188 93188
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月源自文库
10月
11月
12月
流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性，而热带和亚热带地区尤其是亚 洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环 [1]。
与安慰剂相比，奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短21%（p<0.0001）。在所有试 验中，奥司他韦组所有症状缓解时间中位数为97.5小时，安慰剂组为122.7小时。
www.thelancet.com Published online January 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1
奥司他韦：降低并发症发生率44%
1.70%
并发症发生率
p=0.0001
44%
0.60%
安慰剂组
奥司他韦组
n=1263
n=1544
65/1544位接受奥司他韦的参与者和 110/1263位接受安慰剂的参与者产生并发症 (肺炎、 支气管炎等)，并发症风险降低归因于奥司他韦治疗。
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抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂
奥司他韦
(对甲、乙型流感均有抑制作用)
口服剂型，FDA批准用于＞14d新生儿治疗，口服生物利用度好
奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使 用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、≥79Kg的患者建 议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。
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奥司他韦安全性
荟萃分析发现：奥司他韦会产生恶 心和呕吐的不良反应，恶心绝对值 增加为3.7%，呕吐为4.7%。 相反，腹泻、感染、心脏疾病以及
目 录
流感概述
Contents
流感的诊断与治疗
奥司他韦临床获益
流感实验室检查
血常规检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断


白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，CRP正常或轻度增高 早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断
常用方法有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法 阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性） 优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高 阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感 流感鉴定的金标准，但灵敏度较低，对实验条件要求高，耗时较长 临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有诊断价值 方法简便、易行、结果可信，但耗时较长 IgG抗体4倍及以上有诊断意义，单份IgM阳性一般不用作确诊标准
呼吸、胸廓和纵隔疾病更常见于接
受安慰剂的参与者中。我们未发现 奥司他韦产生其它危害的证据。
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奥司他韦安全性
8 patients (1%)
41 patients (5%) 126 patients (16%)
12 patients (2%)
450 patients (57%) 45 patients (6%)
109 patients (14%)
以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77%
1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.
奥司他韦
口 服 全年龄段治疗
扎那米韦
吸入剂 ≥7岁儿童患者
帕拉米韦
注射剂 成人患者 无推荐 无推荐 无推荐
重症患者/无法口服
无推荐 替代选择
无法口服者
目 录
流感概述
Contents
流感的诊断与治疗
奥司他韦临床获益
奥司他韦：缩短患者症状缓解时间21%
单项试验的中位数和中位数差异由Kaplan-Meier法估算出
使用150mg每天两次剂量时，治疗进行期间的精神方面不 良事件发生率在数值上高于安慰剂治疗，但事件数较少 (150mg奥司他韦[8/447]vs安慰剂[3/439]p=0.15)。150mg 剂量奥司他韦并未影响神经系统不良事件。
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慢性呼吸系统、心血管系统、 神经系统疾病、肝病、肾病 等人群易发展为重症病例， 病死率高
[1]流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版). 中华结核和呼吸杂志.2011,,34(10):725-734.
流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体
慢阻肺
哮 喘
社区获得性肺炎
CAP
在急性发作慢阻肺患者中，流感病毒感染 率高达 55%，流感病毒是导致 AECOPD 的 首要病原[1] 30%～ 80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作 用，流感病毒可引起患者哮喘发作[2]
流感全年发病，分为流感暴发季和流感散发季
中国国家流感中心 http://www.cnic.org.cn/chn/
流感病毒的流行特点
北方(蓝色区域) 呈冬季流行模式，每年1-2月份单一年度高峰
拉萨
中间区域(黄色区域) A型流感每年1-2月份和6-8月双周期高峰 B型流感在冬季高发 最南方区域(红色区域) A型流感呈每年4-6月份高发 B型流感在冬季高发
我国成人 CAP 患者中病毒检出率为 15~34.9% ，流感病 毒占首位，流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原体[3]
[1] International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263. [2] 遵义医学院学报,2013,01:80-84. [3] JinXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15:89
[1] 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 中华实用儿科临床杂志. 2015,30(17):1296-1302.
流感的实验室诊断现状
实验室确诊手段现状小结： 1.检测耗时较长 2.检测费用较高 3.实验条件要求高 4.快速检测的不确切性，易出现假阴性 5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、 适合广泛普及的检测方法
扎那米韦
粉雾吸入剂，用于≥7岁儿童治疗
目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。 WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进 展患者给予扎那米韦吸入治疗。
帕拉米韦
氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用
WHO新甲型H1N1 流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和 扎那米韦的替代选择。
流感的规范化诊疗
目 录
流感概述
Contents
流感的诊断与治疗
奥司他韦临床获益
流感的定义
流行性感冒 (influenza, 简称流感 )
是由流感病毒引起的急性呼吸道 传染病 , 是人类面临的主要公共 健康问题之一。
流感的临床症状及并发症
中枢神经系统 - 头痛
鼻咽部 -流涕 -鼻塞 -咽喉痛
鼻窦炎
血清学诊断
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流感诊断标准
【流感样病例】
【流感样病例+流行病学史】
流 感 样 病 例
发热，体温≥38℃ 伴有咳嗽或咽痛， 缺乏其他实验室判断依据[1]
1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人
流 行 病 学 史
2. 医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加 3. 患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区 4. 发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场 5.与流感可疑病例共同生活或密切接触
奥司他韦：降低患者住院率63%
1.70%
患者住院率
p=0.013
63%
0.60%
安慰剂组
奥司他韦组
n=1045
n=1329
有 9/1591位接受奥司他韦的参与者须住院治疗，与之相比，有 22/1302位接受安慰剂的参与者 发生该情况，风险下降63%（RR 0.37，95% CI 0.17-0.81，p =0.013），
阿比朵尔
广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为 其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。
流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.
中国指南/专家共识推荐的治疗用药
药物及指南/专家共识
剂 型 推荐人群 流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版) 流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版) 孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南（2012） 人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版) 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版） 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用 中国专家共识(2016) 一线用药 替代选择 (首选)
普通感冒
鼻病毒、冠状病毒等 阴性 弱 季节性不明显 不发热或轻中度发热，无寒战 轻或无 少见 1~2 5~7
全球流感发病率高
WHO 流行病学周刊
流感全球发病率 成人：5~10%
儿童：20%~30%
[1] Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012 .Wkly Epidemiol Rec. 2012, 87(47):461-76.