当糖尿病遭遇多重心血管危险因素

当糖尿病遭遇多重心血管危险因素

“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症”，相信这句话“糖友”们已是耳熟能详。这里我们要强调的是，在多重糖尿病并发症里，心血管系统疾病以其高死亡率、高致残率，居各类并发症风险之首。

《共识》认为，除糖尿病外，高血压、血脂紊乱、吸烟等都是心血管系统的主要危险因素。因此，当遭遇这些危险因素时，“糖友”决不能掉以轻心。

生活方式管理——全方位进行

“糖友”通常会有的心血管危险因素分为不可控性与可控性两类，前者不以人的主观意志为转移，后者如果我们加以注意的话，则是可以改善的。这些不可控性危险因素主要包括年龄增长、男性、早发心血管病家族史以及种族；而可控性危险因素包括高血压、血脂紊乱、吸烟、超重或肥胖、缺乏运动以及精神紧张。

所以，《共识》首先明确提出，“糖友”要进行积极有效的生活方式管理。包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及对不良情绪的矫治。

饮食方面：对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，控制饮食中碳水化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，此类“糖友”有必要请营养师帮助制订个体化的饮食方案，或自己进行相关方面的学习。另外。还需要控制高脂肪饮食的摄入并戒烟限酒。

运动方面：适量运动有助于控制体重、改善血糖、调节血脂、降压，对心血管系统益处非常大。

《共识》建议2型糖尿病患者应坚持规律性的中等强度有氧运动（如快步行走、太极拳、自行车运动等），以运动后心率达到最大心率的50%—70%为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于30分钟，每周不少于5天。超重或肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于1小时，每周不少于5天。若无禁忌症，还应每周进行2~3次的阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等）。

此外，“糖友”应重视自身的精神状况，如存在焦虑或抑郁等心理或精神过于紧张者，应予以非药物或药物干预。重症患者建议请精神心理科医生协助诊治。

降糖——并非越低越好

糖尿病领域三项大型研究发现，降糖并非越低越好，激进的降糖治疗策略反而可能增加心血管高危患者死亡率。所以，“糖友”千万不能单纯认为血糖降得越低、越接近正常值越好，应该视个人情况的不同，控制更为合理的血糖值。

对于新近诊断为 2 型糖尿病，健康状况良好，没有明显并发症损害，预期寿命较长的较年轻的“糖友”来说，将糖化血红蛋白（HbA Ic）降低至 6.5%以下是合理的，而那些患病时间较长、健康状况较差、已经发生重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件发生史以及独居者，过于激进的降糖弊大于利，宜采取较为宽松的降糖目标值。

此外，对于处于糖尿病前期或高危状态的人群，首先强调饮食控制、合理运动、减轻体重，不能坚持者或效果不良者，可以考虑药物治疗。餐后高血糖与心血管疾病关系更为密切，我国人群中，也以餐

后高血糖为常见，所以，“糖友”更应重视对餐后高血糖的检测与控制。

降压——注意药物对血糖的影响

我国人群中脑卒中发生率显著高于欧美国家人群，因此，严格控制血压水平，降低脑卒中致死致残率，对于我国“糖友”来说，具有更为重要的意义。

本《共识》仍推荐将＜130/80mmHg作为多数2 型糖尿病患者的降压治疗目标值。但是，对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会产生不利影响。因此，可将＜140/90mmHg作为此类患者的血压目标值。

由于不同降压药物对于血糖的影响可能有所不同，因而在为糖尿病患者选择降压药物时，既要考虑到其降压效果和靶器官保护作用，还应注意到所选药物对于糖代谢的影响。

调脂——他汀类药物的突出作用

血脂紊乱时心血管事件的发生危险进一步增高。首先需要通过低脂饮食、增加运动等将体重控制在理想水平。涉及到药物治疗的话，他汀类药物优势突出，下面几种情况都该应用：已经发生过动脉粥样硬化性心血管病的2 型“糖友”，无论其血脂是否正常；年龄≥40岁的 2 性糖尿病患者，无论血脂是否正常及有没有心血管并发症；年龄＜40岁但已发生过心血管病或存在多种其他心血管危险因素的，都有必要应用他汀类治疗。根据相关指南原则，应将此类患者的“坏”胆固醇（LDL-C）控制在＜2.6mmol/L。已经发生心血管并发症的极高危人群，LDL-C应控制在＜2.07mmol/L。部分患者虽经他汀类药

物治疗但LDL-C水平仍不能达到上述目标值以下，可考虑联合应用其他调脂药物。

与一般人群相比，2 型糖尿病患者中甘油三酯增高更为常见。若甘油三酯水平轻中度升高（＜5.6mmol/L），仍应首选他汀治疗。对于甘油三酯严重升高（≥5.6mmol/L）的患者，则应将降低甘油三酯水平作为首要治疗目标与预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。部分混合型血脂紊乱患者可能需要联合应用调脂药物。

“好”胆固醇（HDL-C）降低也是心血管系统的危险因素之一。对于以HDL-C降低为主要表现的血脂异常患者，仍可首选他汀类药物治疗，将HDL-C升高至＞1.0mmol/L（男性）或1.3mmol/L（女性）。单药治疗不能达标者，可考虑联合用药。

微量白蛋白尿——早检查早治疗

30%~35%的糖尿病患者可能出现糖尿病肾病，早期检查微量白蛋白尿有助于早发现糖尿病肾病。此外，微量白蛋白尿也是2型“糖友”心血管疾病的危险因素，出现微量白蛋白尿后，心血管并发症也显著增高。所以，应该提早发现提早进行治疗。

阿司匹林预防——不是所有的患者都能用

一般来讲，如果没有禁忌症的话，那些有过心血管发病历史的2 型“糖友”都应该服用小剂量的阿司匹林（75~150mg/d）进行预防。但有些患者用了阿司匹林后，反映大不能耐受治疗，可以用氯吡格雷（75mg/d）代替，另外，如果心血管危险并不大，男性＜50岁，女性＜60岁，又没有其他主要危险因素的“糖友”，我们不建议常规应用阿司匹林，因为有可能在用了阿司匹林后发生出血现象，这种风险

超过了服药带来的心血管益处，也就是所谓的“得不偿失”。

各类口服降糖药应用的要点与警示

各类降糖药的不断问世，在给糖尿病患者带来希望的同时，其安全性问题也越来越引起专家、学者的重视。降糖药就像一把双刃剑，既能治病，也可能致病。为了趋利避害，不论是医生还是患者，均应对各类降糖药的不良反应及禁忌症有所了解，以确保用药安全。

磺脲类降糖药

1、低血糖是磺脲类药物最常见，同时也是最严重的不良反应。老年人应慎用此类药物，如优降糖。

2、磺胺类抗生素可增强磺脲类降糖药的降糖效果，如果两者合用，低血糖风险将会增加。

3、此类药物主要适用于尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者；对1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重，胰岛分泌功能已经完全衰竭的2型糖尿病患者无效。

4、此类药物有可能出现“原发性失效”（一开始服用就没有效果）或“继发性失效”（服药初期有效，以后要小逐渐下降直至完全无效），这种情况大多与病人自身胰岛功能衰竭有关。

5、孕妇及哺乳期妇女以及出现酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症的糖尿病患者禁用。

6、磺脲类药物主要在肝脏分解、灭活，除了糖适平意外，其他磺脲类药物的分解产物均有肾脏排出体外（以糖适平95%由胆道排出），所以当有明显肝、肾功能损伤时，该类药物中只有糖适平可以

选用，其他磺脲类药物则应禁用。

7、磺脲类药物服用1.5小时才能达到作用高峰，为使胰岛素分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，从而有效地降低餐后血糖，建议此类药物最好在饭前半小时服用。

双胍类药物

1、双胍类药物对胃肠道有一定的刺激作用，为减少患者的胃肠道反应，建议于餐中或餐后服用。但二甲双胍肠溶片由于主要在小肠内崩解吸收，对胃刺激较小，也可在餐前服用。

2、合并肺气肿、肺心病、慢性心衰等缺氧性疾病以及肝肾功能明显异常的糖尿病患者禁用此类药物，以免诱发乳酸酸中毒。但患者若血尿素氮、肌酐正常，仅是尿微量白蛋白偏高，仍可服用双胍类药物。

3、糖尿病患者在进行X线造影检查的前1~2天，应停用双胍类药物。在造影检查48小时后，应检查肾功能，结果正常方可恢复服用二甲双胍。此外，接受大手术的患者应暂时停用二甲双胍。

4、服用双胍类药物者不宜饮酒（尤其是空腹饮酒）。因乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而导致低血糖。

5、妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女均应避免服用双胍类药物。动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。

6、单独应用双胍类药物一般不出现低血糖，当与其他类药物或胰岛素联用时，则可能导致低血糖。

7、由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力，因此，线粒体糖

尿病患者忌用二甲双胍。

8、二甲双胍普通片用法：0.25~0.5g，每日3~4次口服，最大用量为2000mg/d。二甲双胍缓释片的规格为0.5/片，具体用法：每日一次，每次0.5~1.0g（1~2片），当患者每日用量超过2片时，建议分早、晚两次服用。

α-糖苷酶抑制剂

1、α-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、排气增加，偶有腹泻、腹痛，因此，有疝气及肠梗阻的病人、活动期消化性溃疡病人、胃肠功能紊乱有明显消化吸收障碍的病人禁用。由于该药主要在肠道局部发挥作用，仅极少量（1%~2%）被肠道吸收入血，因此，轻、中度肝肾功能不全者仍可服用。

2、妊娠及哺乳期妇女以及18岁以下患者禁用。

3、α-糖苷酶抑制剂只抑制碳水化合物的吸收，也就是说，它只对进食碳水化合物（即主食）所致的血糖升高有效，而对进食蛋白质、志芳类食物所致的血糖升高无效。

4、单用α-糖苷酶抑制剂一般不会引起低血糖，但在与其他降糖药、胰岛素联合应用时，仍可能发生低血糖，此时，只能口服或静脉注射葡萄糖纠正，而服用淀粉类食物（属于大分子碳水化合物）不能迅速奏效，因为α-糖苷酶活性被该药所抑制，从而影响肠道对大分子碳水化合物的消化吸收，致使患者葡萄糖水平不能迅速升高。

5、α-糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）的用法很有讲究，要求在进餐时将药片与饭一起嚼碎同服。如果空度或餐后服用，其降糖效果要差

很多。

噻唑烷二酮类

1、这类药物包括吡格酮类（如艾可拓、瑞彤）和罗格列酮（如文迪雅），其中，后者由于会增加心血管事件的风险，已在全球逐渐退市或限用。格列酮类药物主要通过改善肌肉和脂肪组织的胰岛素抵抗而发挥降糖作用。此类药物起效较慢，通常需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而停换药物。同样，一旦停用此类药物，其药效往往需要几周时间才能完全消失。另外，近期有报道，吡格列酮也有增加服用者患膀胱癌的风险，目前正在进一步调查中。

2、此类药物可引起水钠储留及水肿，尤其在与胰岛素合用或服用剂量较大时更明显。原则上，充血性心衰及浮肿患者忌用，用药后出现新功能不全症状者须立即停用。

3、肝功能明显异常以及妊娠和哺乳期妇女禁用。

4、有研究报道，此类药物可增加绝经后女性骨质疏松的风险，因此，骨质疏松严重且骨折风险较高的老年糖尿病患者慎用。

5、由于在胰岛素抵抗及多囊卵巢综合征，女性糖尿病患者怀孕的几率减少。而格列酮类药物可以改善胰岛素抵抗，使尚未绝经而不排卵的胰岛素抵抗患者重新排卵，从而增加女糖尿病患者怀孕的机会，但不宜或不愿受孕的糖尿病患者须格外注意。

6、服用该药不受进餐的影响，既可以空腹服，也可以餐后服。