腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤
诊断
有无内脏损伤 什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤
诊断遇道困难怎么办
★诊断
一、有无内脏损伤 1、详细了解受伤史：包括受伤时间、地点、致伤条件、 伤情、受伤到就诊的伤情变化和就诊前的急救处理。 2、重视全身情况观察：包括脉搏、呼吸、体温和血压的 测定，注意有无休克征象。 3、全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和 反跳痛的程度和范围，是否有移动性浊音，肠蠕动是否减 弱，直肠指检是否阳性等等。 4、必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白和血红细胞比 容下降，表示有大量出血。血淀粉酶或尿淀粉升高提示胰 腺损伤或胃肠道穿孔，血尿是泌尿系损伤的重要标志。
脾破裂
脾破裂诊断
腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史 内出血：面色苍白、脉搏加快 、休克
诊 断
移动性浊音（＋）、腹穿有不凝血
腹膜刺激征 Hb、Ht、RBC持续下降。 CT或超声显示脾破裂依据
脾破裂
脾破裂CT检查
脾破裂分级(第六届我国脾脏外科研讨会)
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜 及实质轻度损伤，手术所见 脾裂伤长度≤5.0cm，深度 ≤1.0cm；
腹部闭合性损伤
非手术治疗措施 ① 禁动、禁用止痛剂 ②应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内 感染； ③禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹 胀时 ④营养支持： ⑤输血补液，防治休克：
腹部闭合性损伤
手术治疗
适应征：
已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器 损伤 在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行 剖腹手术
腹部闭合性损伤
常见腹部闭合性脏器损伤
腹部闭合性损伤
腹壁损伤 腹壁闭合伤损伤
• 常见挫伤和血肿。 • 挫伤不需要处理； • 血肿为不移动的触痛性包块， • 可保守治疗，或手术清除血肿。
脾破裂 splenic rupture
脾脏概述：脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性 器官。它被与其包、腹壁和膈肌的保护，但外伤 暴力很容易使其破裂引起膜相连的诸韧带固定在 左上腹的后方，尽管有下胸壁内出血。脾破裂在 腹部闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损 伤中约占10%左右。
Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI
1952年，King发现。 主要发生在脾切除术后儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克 儿童尽量保留脾脏。
腹部闭合性损伤
手术原则
（1） 选择合适的麻醉； （2） 选择就近、易探查、易延长的切口； （3） 进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破 裂； （4） 全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器→胃十二 指肠一部→空肠→回肠→结肠→直肠及系膜→盆腔器官 →切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查 十二指肠二三段。 （5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损 伤、先处理污染重、后处理污染轻的损伤。 （6） 清理腹腔、酌情放臵引流。
腹腔穿刺
腹腔灌洗
治疗
非手术治疗
1.诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体 征稳定或仅轻度变化。 2.通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密 的病情观察。
腹部闭合性损伤
严密地观察：
①监测呼吸、脉率和血压； ②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范 围的改变； ③动态监测血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞 比容和白细胞计数的变化； ④必要时复查B超； ⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进 行CT、血管造影等检查。
★诊断 检查发现下列情况之一应考虑腹内脏器损伤：
早期出现休克征象者（尤其是失血性休克）。 有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消 化道症状。 有明显腹膜炎刺激征者。 有气腹表现者。 腹部出现移动性浊音者。 有便血、呕血或血尿者。 直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血 者。
脾破裂治疗
腹腔镜 保守 CT诊断 手术
超声
实验室
抢救生命第一，保留脾第二
脾破裂
肝破裂 rupture of liver
一、特点： 右肝较左肝多见。
与脾破裂不同：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破
裂严重。 肝破裂的病理分类： 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤； 包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。
脾破裂
脾破裂手术治疗
脾破裂
脾破裂手术治疗
1 2
脾修补术
脾部分切除术
3 4
全脾切除术
脾切除＋自体脾移植术
脾破裂
脾破裂手术治疗
1、脾修补术：适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用 粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充 分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾 蒂血流，用 1-0 细羊肠线或 3-0 丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂 口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血 完全停止。 2、脾部分切除术：适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活 力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游 离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分 别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫 直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。
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诊断性腹腔穿刺 诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛 粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿 大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证 明是尿液。 B、显微镜下RBC>100×109/L， WBC>0.5×109/L。 C、淀粉酶>100 Somogyi单位。 D、灌洗液中发现有细菌。
★诊断 三.是否多发性损伤： 1.腹部某一脏器有多处破裂 2.腹部脏器一个以上脏器受到损伤 3.除腹部以外的合并损伤 4.腹部以外损伤累及腹内脏器
★诊断 四.诊断遇到困难怎么办，以上检查和分析未能明 确诊断时，可采取辅助检查： 1、实验室检查 2、 B超 3、 X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查
腹部闭合性损伤规范化治疗
福建医科大学附属协和医院急诊外科 魏永
概 述
腹部损伤分类：腹部开放性损伤和腹部闭合性损伤。 腹部闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏 损伤。体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难， 故闭合性损伤更具有重要的临床意义 病因：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴 力所致。 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达 10~20%。 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤 发生率、死亡率明显上升。 早期正确的诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡的关键。
腹部闭合性损伤
腹部解剖
腹部闭合性损伤
腹部 闭合性损伤
实质性器官：（肝 、脾、胰等）组织 结构脆弱、血供丰 富、位置比较固定 ，受伤后易发生破 裂并引起内出血。
空腔脏器：（胃、 肠、胆囊、膀胱等 ）在充盈状态下损 伤易发生破裂并引 起腹膜炎。
腹部闭合性损伤
腹部闭合伤中各脏器受伤机率 脏器 脾 肾 肠 肝 系膜 胰 膈 百分率 26.2% 24.2% 16.2% 15.6% 2.5% 1.4% 1.1%
腹部闭合性损伤
剖腹探查指征：
（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； （2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； （3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者； （4）膈下有游离气体； （5）红细胞计数进行性下降； （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者； （8）胃肠出血不易控制者 ；
临床表现
1.腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿胀、疼痛 和压痛。 2.实质脏器破裂主要表现是内出血，表现面色苍 白、脉搏加快，严重时可出现失血性休克，除肝 内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜炎刺激征 并不严重。 3.空腔脏器破裂主要表现为强烈的腹膜刺激征， 同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症 状，有时可有气腹征。
脾破裂分型
脾破裂
脾破裂-保守治疗
适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。
脾破裂
脾脏损伤分级与治疗方法选择
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除＋自体脾组织移植
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门 部或脾部分离断，或脾 叶血管受损；
Ⅱ级：脾裂伤总长度＞ 5.0cm，深度＞1.0cm，但 脾门未累及，或脾段血管 受累；
Ⅳ级：脾广泛破裂 ，或脾蒂、脾动静 脉主干受损。
脾破裂
脾破裂分型
中央型破裂：破裂在脾实质深部， 表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓 内形成血肿。 被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边 部分破裂，包膜仍完整，致血液积 聚在包膜下。 真性破裂：脾包膜与实质同时破 裂，发生腹腔内大出血。约85%
肝破裂
肝破裂CT和B超检查
肝损伤分级
美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。 Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下 小血肿； Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血肿或＜2 cm的肝实 质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而＜10 cm的裂 伤； Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动 性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝裂伤深度 ＞3cm； Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达 25%～50%的肝叶； Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔 静脉或主肝静脉损伤)； Ⅵ级是肝撕脱伤。
脾破裂
脾破裂手术
延迟性脾破裂 外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而 形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才 表现出典型的症状。 特点: 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除
凶险性感染OPSI
气腹X光表现
腹腔镜探查
主要辅助诊断方法
1
诊断性腹腔穿刺和 腹腔灌洗术：是比 较理想的辅助诊断 措施，简单易行、 安全、阳性率高的 方法。
2
CT检查：对实质 脏器损伤及其范围 程度有重要的诊断 价值，CT影像比B 超更为精确。
3
B型超声：可探测 某些实质性内脏的 外形和大小，并测 得腹腔内是否积液 ，损伤所致肝脾实 质内血肿的存在和 演变。
脾破裂治疗 2.凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或 为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织 ，均应行脾切除术。严重脾外伤的切脾适应证是 ：①脾蒂断裂，脾动、静脉破裂，严重广泛脾撕 裂伤，脾门撕裂，临床有出血性休克的症状，腹 腔穿刺抽出不凝血；②合并其他严重损伤，如脑 外伤等，保脾手术可延误救治；③破裂的脾是病 理性脾，如脾功能亢进症等。
腹部闭合性损伤
主要辅助诊断方法
4
X线检查：胸腹部 X线检查可观察到 膈下积气、腹腔内 积液及一线脏器大 小、形态改变。
5
腹腔动脉造影：能 显示腹腔受损动脉 和实质的部位。仅 用于伤情稳定而其 他方法未能明确诊 断的闭合性损伤。
6
腹腔镜检查：对早 期诊断及鉴别诊断 或治疗有较高价值 。
腹部闭合性损伤
3、全脾切除术；适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分 脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜 下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性 血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破 裂，一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除 脾。 4、脾切除＋自体脾移植术：考虑脾免疫因素。
腹部闭合性损伤
★诊断 二、什么脏器损伤： 1.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤 ，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部 位和程度，确定损伤哪段胃肠道。 2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提 示泌尿系损伤。 3.有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示 上腹脏器损伤，肝脾破裂多见。 4.有下位肋骨骨折，提示肝脾破裂的可能。 5.有骨盆骨折，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能 。