常见症状问诊要点

第三章常见症状问诊

第一节发热

[学习要求]

通过本节学习，要求学生了解临床发热的病因与发生机制，熟悉发热的病因，掌握发热的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。

（一）临床表现

1．发热的临床分度以口腔温度为准，按发热的高低可分为：

（1）低热：37.3℃～38℃。

（2）中等度热：38.1℃～39℃。

（3）高热：39.1℃～41℃。

（4）超高热：41℃以上。

2．发热的临床过程与特点急性发热的临床经过一般分为3个阶段：

恶心、呕吐。持续发热使机体物质消耗明显增加，如营养物质摄取不足，可致体重下降。体温下降期由于出汗、皮肤和呼吸道水分蒸发增多，如饮水不足，可引起脱水。

3．热型及临床意义热型为发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。不同病因所致发热可有不同的热型。常见热型如下：

（二）问诊要点

1．起病缓急、病程、发热程度与频度（间歇性或持续性）。

2．发热对患者的影响，主要包括：①有无食欲低下与恶心、呕吐；②高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者尤应观察有无惊厥发生；③持续发热者有无体重下降；④体温下降期者有无因大量出汗而饮水不足引起的脱水。

3．诊断、治疗与护理经过

包括有无采取物理降温措施，方法及其疗效；有否用药，尤其是对抗生素、退热药、肾上腺糖皮质激素等进行用药后反应的评估。

第二节 疼痛

[学习要求]

通过本节学习，要求学生了解疼痛的发生机制与分类，熟悉疼痛临床常见的病因，掌握疼痛的临床表现、患者的身心反应以及问诊的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

疼痛为机体受到伤害性剌激所引起的不愉快的感觉和情绪上的感受，包括痛觉和痛反应两个紧密联系的成分。痛觉是个体的主观体验，其感受在很大程度上受到精神活动、情绪状态和生理因素的影响，并且总是不愉快的、令人不安、焦虑和痛苦的。痛反应是指机体对疼痛剌激的生理生化反应，如血压升高、呼吸急促、肌肉收缩，以及反抗逃避等行为。

（一）分类

1． 按疼痛起始部位及传导途径分类

2．胸痛胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。常见病因有：

3．腹痛腹痛多由腹部脏器病变引起，亦可由腹腔外疾病或全身性疾病引起。临床上一般按起病缓急与病程长短将腹痛分为急性腹痛与慢性腹痛。

（二）临床表现

不同病因所致的疼痛，其起病缓急、部位、性质、程度、持续时间等亦不相同。

头痛的伴随症状及临床意义

个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。随年龄增长，疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度，并能采取措施减轻或缓解疼痛。老年人对疼痛剌激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。剧烈疼痛者多伴有生理、心理和行为反应，包括：①痛苦面容、大汗、血压升高，呼吸和心率增快，面色苍白，重者可休克；②呻吟、哭泣，为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳；③休息、睡眠障碍；④胃肠功能紊乱，如食欲下降、恶心、呕吐；⑤产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应；⑥日常生活、工作及社会交往受影响。

（三）问诊要点

1．有无与疼痛相关的疾病史或诱发因素。

2．疼痛部位、起病急缓、发生与持续的时间、性质、程度，有无牵涉痛及其部位，加重或缓解的因素。其中疼痛部位、性质、程度可结合图表进行测评。

（1）疼痛部位：为患者提供人体正反面疼痛部位示意线条图，可通过询问或请患者在图上标出所描述的疼痛的区域予以评估。

（2）疼痛性质：请患者口述或采用Saint-Antoine疼痛调查评估疼痛的性质。

（3）疼痛程度：目前临床常用视觉模拟评分法、语言描绘评分法、数字等级评分法或面部表情评估法进行评估。这4种方法都由患者选择或填写，易于实施，评分简便。

1）视觉类似评分法：划一长10cm的直线,两端分别标明无疼痛和难以忍受的疼痛。患者根据自己所感受的疼痛程度在直线上选择某一点画上“×”代表当时疼痛的程度。这一方法可在一段时间内重复使用，以连续动态地反映患者疼痛程度的变化情况。常用于对镇痛治疗的效果评估。

2）语言描绘评分法：划一长10cm直线,一端为无疼痛, 一端为难以忍受的疼痛。将疼痛程度由低至高分为无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、大量疼痛和难以忍受的疼痛5个等级。患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上选择某一点画上“×”代表当时疼痛的程度。

3）数字等级评分法：划一长10cm的直线，等分为10点，数字为0的一端表示无疼痛, 数字为10的一端表示难以忍受的疼痛。患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上选择某一点画上“×”代表当时疼痛的程度，然后用尺测量自起点至标记点的距离，即为评分值。评分值越高表示疼痛程度越重。该方法为WHO推荐的疼痛量表，其疼痛值为0～10，容易被患者理解。NRS也可以用于VDS或VAS。

4）疼痛面部表情评估法:可按脸谱确定患者的疼痛程度。其中0为全无疼痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为严重疼痛；4为更严重疼痛；5为最剧烈疼痛。

3．疼痛的反应和表达。

4．疼痛对患者的影响包括：①有无因剧烈疼痛影响睡眠、工作和社会交往；②有无因疼痛引起的恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等；③有无疼痛所致肢体功能障碍或强迫体位等。

5．诊断、治疗与护理经过重点为止痛措施及其效果。

第十一节恶心与呕吐

[学习要求]

通过本节学习，要求学生了解恶心与呕吐的发生机制，熟悉恶心与呕吐的病因，掌握不同原因所致恶心与呕吐的症状特点、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行

评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

恶心与呕吐是临床常见的一组症状。恶心为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，呕吐是指通过胃强烈收缩致胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

（一）病因

（二）临床表现

剧烈频繁的呕吐可导致失水、代谢性碱中毒、低氯血症、低钾血症等水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期严重呕吐还可引起营养不良。婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者，呕吐时易发生误吸而致肺部感染或窒息。

（三）问诊要点

1. 是否为真正的呕吐，注意与反食相鉴别。

2. 有无与恶心、呕吐相关的疾病史。

3. 呕吐的特点，包括呕吐发生与持续的时间、方式、频率，呕吐物的量、性状及气味，以及有无诱因如体位、进食、药物、运动和情绪等。

4．恶心、呕吐对患者的影响，主要包括：①有无进食、进液及体重变化；②有无水、电解质及酸碱平衡紊乱；③对于儿童、老人、病情危重和意识障碍患者，还应对那些可能导致误吸的危险因素如体位进行评估，密切观察面色、有无呛咳及呼吸道通畅情况。

第十二节呕血与黑便

[学习要求]

通过本节学习，要求学生了解呕血与黑便的发生机制，熟悉呕血与黑便的病因，掌握呕血与黑便的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

[学习重点]

1．呕血与黑便最常见的3大病因。

2．不同病因所致呕吐的临床表现特征及患者的身心反应。

呕血与黑便是上消化道出血的症状。呕血是指血液经口腔呕出的现象。黑便是指上消化道出血时，血红蛋白中铁与肠内硫化物结合成硫化亚铁，并刺激黏液分泌使其表面蒙上一薄层黏液，致使从肛门排出黑亮粘稀的粪便，其形似柏油，又称柏油便。

（一）病因与发生机制

1. 消化系统疾病

（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。

（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为服用非甾类抗炎药和应激所致的急性胃粘膜病变及慢性胃炎。胃癌由于癌组织缺血性坏死、糜烂或溃疡侵蚀血管等也可引起出血。

（3）肝胆疾病：肝硬化门脉高压时，食管下端-胃底静脉曲张破裂可引起出血；肝癌、肝动脉瘤破裂、胆囊或胆道结石、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌等均可引起出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或黑便。

（4）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂等。

2．其他疾病：血小板减少性紫瘢、白血病、再生障碍性贫血、血友病、弥散性血管内凝血等血液系统疾病，流行性出血热、钩端螺旋体病等急性传染性疾病，尿毒症，败血症等。

上述病因中，以消化性溃疡引起者最为常见，其次是急性胃粘膜病变，再次为食管或胃底静脉曲张破裂，但急性胃粘膜病变导致呕血者不多见。

（二）临床表现

呕血前多有上腹部不适及恶心等症状，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血。通常幽门以上部位出血易发生呕血，且伴有黑便；幽门以下部位出血，多以黑便为主。

血液学改变早期不明显，随组织液回渗或输液等致血液稀释，血红蛋白和红细胞可降低，出现贫血表现。长期反复黑便也可引起贫血。大量呕血者常有恐惧感，长期黑便者多有焦虑。

（三）问诊要点

1．确定是否为呕血与黑便。判断呕血时，应注意排除鼻咽部出血、咯血。判断黑粪时，应注意排除：①因食用过多动物血、猪肝和肉类所致的黑便，此类黑便隐血试验阳性，但进素食后转为阴性；②服用铁剂、铋剂和炭粉等药物所致的黑便，此类黑便一般外观灰黑色无光泽，隐血试验阴性。

2．有无与呕血与黑便相关的疾病病史或饮食不当、饮酒、服用肾上腺糖皮质激素、消炎痛、水杨酸

类药物等诱发因素。

3．呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化，以此可粗略判断出血量。黑便示出血量在50ml～70ml以上，呕血示胃内积血量达250ml～300ml。由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，失血量难以估计，临床上常根据全身反应估计出血量。如伴随体位改变（如由卧位变为坐、立位时）出现头晕、心悸、口渴、冷汗示血容量不足。

4．呕血与黑便对患者的影响主要有：①有无循环衰竭的表现；②有无紧张、焦虑和恐惧。

第十三节便血

[学习要求]

通过本节学习，要求学生熟悉便血的病因，掌握便血的临床表现、患者的身心反应以及问诊的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

便血是指消化道出血，血液自肛门排出。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。

（一）病因

1．上消化道疾病见呕血与黑便节。

2．下消化道疾病

（1）小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、肠伤寒、小肠肿瘤等。

（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。

（3）直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。

短时间大量便血，可致急性失血性贫血及周围循环衰竭，但临床少见。长期慢性便血可出现乏力、头晕等贫血症状。

（三）问诊要点

1．有无与便血相关的疾病病史或某些可致黑色便的食物、药物摄入史。

2．确定是否为便血注意排除假性黑便，见呕血与黑便节。

3．便血的次数、量、颜色可作为估计失血量的参考，但因受粪便量的影响，应结合全身反应才能准确估计。

4．便血对患者的影响主要为：①有无焦虑、恐惧；②短时间大量便血者要注意观察有无血容量不足的表现。

第十六节黄疸

[学习要求]

通过本节学习，要求学生了解胆红素代谢与黄疸的发生机制，熟悉黄疸的病因，掌握不同类型黄疸的

临床表现特点、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1μmol/L（1.0 mg/dl），胆红素在17.1～34.2μmol/L，虽高于正常，但临床不易察觉，称隐性黄疸，超过34.2μmol/L（2.0mg/dl）时出现黄疸。

（一）病因与发生机制

临床上根据黄疸的发生机制将其分为以下3种类型。

1．溶血性黄疸由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞摄取、结合和排泌能力，加之大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，降低了肝细胞对胆红素代谢的能力，使得非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。见于：①先天性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等；②获得性免疫性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后溶血等。

2．肝细胞性黄疸由于肝细胞的损伤使其对胆红素的摄取、结合及排泌能力降低，导致血中非结合胆红素增加。而未受损的肝细胞仍能够将非结合胆红素转化为结合胆红素，但因肝细胞肿胀、坏死及小胆管内胆栓形成等原因，使部分结合胆红素反流入血中，导致血中结合胆红素也增加，从而引起黄疸。见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病等各种引起肝细胞广泛损害的疾病。

3．胆汁淤积性黄疸由于各种原因引起胆道阻塞，使阻塞上方胆管内压力增高、胆管扩张，最终导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血而使血中结合胆红素升高。也可因肝内原因使胆汁生成和（或）胆汁内成分排出障碍引起。胆汁淤积可分为肝内性和肝外性，前者见于肝内泥沙样结石、毛细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等；后者多由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。

（二）临床表现

黄疸患者可因黄疸所致皮肤黏膜颜色异常而出现自尊下降、焦虑等心理反应，严重的皮肤瘙痒可影响患者睡眠。

（三）问诊要点

1．确认有无黄疸注意与胡萝卜素血症、阿的平等药物作用所致皮肤发黄相区别。

2．有无与黄疸相关的疾病史、用药史、输血史和诱发因素。

3. 粪尿颜色、皮肤色泽、是否伴有瘙痒及其程度一般而言，黄染越深病情越重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅；黄疸伴皮肤瘙痒常提示黄疸程度较深，瘙痒减轻则表明病情好转，黄疸在消退。

4．黄疸对患者的影响重点为：①有无因皮肤瘙痒所致的失眠；②有无因皮肤、粘膜和巩膜发黄所致的自我概念紊乱；③有无焦虑、恐惧。

第十八节意识障碍

[学习要求]

通过本节学习，要求学生了解意识障碍的发生机制，熟悉意识障碍的病因，掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之

相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，包括意识水平和意识内容两方面的异常，前者表现为意识清晰程度的改变，后者表现为定向力、感知力、注意力、思维、情感等精神活动内容的改变。严重的意识障碍表现为昏迷。

（一）临床表现

意识障碍者感知能力、对环境的识别能力及日常生活活动能力均发生明显改变。昏迷者，由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经口进食、咳嗽与吞咽反射减弱或消失，排便与排尿控制能力丧失或留置导尿等，除血压、脉搏、呼吸等生命体征可有改变外，易发生肺部感染、尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等。

（二）问诊要点

1．有无与意识障碍相关的疾病史或诱发因素。

2．意识障碍程度可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等予以评估，必要时可通过痛觉检查、角膜反射、瞳孔对光反射检查等，判断意识障碍的程度。也可按格拉斯哥昏迷评分表(Glasgow coma scale, GCS)对意识障碍的程度进行测评。评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。分测3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分，见表3-3。GCS总分为3～15分，14～15分为正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，以最佳反应记分。

表Glasgow昏迷评分表

评估项目反应得分

睁眼反应自动睁眼

呼唤睁眼

疼痛剌激睁眼

任何剌激无睁眼反应4 3 2 1

运动反应能按指令动作

对疼痛剌激能定位

对疼痛剌激有肢体退缩反应

疼痛剌激时肢体过屈（去皮质强直）

疼痛剌激时肢体过伸（去大脑强直）

对疼痛剌激无反应6 5 4 3 2 1

语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题

回答切题，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题

答非所问，字语不当

字音模糊不清，无法理解

任何剌激无语言反应5 4 3 2 1

3．意识障碍进程通过动态观察或GCS动态评分可了解意识障碍演变的进程。GCS动态评分是将每日GCS 3项记录值分别绘制成横向的3条曲线，曲线下降示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升示意识状态障碍程度减轻，病情趋于好转。

4. 生命征及瞳孔的变化

5.意识障碍对患者的影响主要包括：①有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等；②有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形；③有无排便、排尿失禁；④有无亲属无能力照顾患者的情况。

练习：

1.影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？

答：个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。

（1）儿童对疼痛较敏感，易产生恐惧心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。随年龄增长，疼痛经验增加，个体对疼痛的认识与理解力增强，可准确描述疼痛的部位、性质及程度，并能采取措施减轻或缓解疼痛。

（2）老年人对疼痛剌激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。

（3）不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。疼痛时，有人哭闹、喊叫，有人愤怒或暗自忍受，有的人轻微疼痛即向人诉说，有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。

2. 什么是发热？

机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。

3. 什么是发绀？

发绀是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或血中含有异常血红蛋白衍生物，致使皮肤、粘膜呈青紫现象。

4.什么是脱水？

脱水是指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。

5.什么是腹泻？

腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。

6. 大咯血窒息的产生原因和临床表现。

答：（1）大咯血窒息常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。（2）表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。

7. 简述心源性呼吸困难的临床表现。

答：心源性呼吸困难的特点是活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐位呼吸。

急性左心衰竭时常表现为夜间阵发性呼吸困难，患者多在夜间熟睡中突感胸闷、憋气，呼吸困难惊恐

不安，被迫坐起，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解；重者高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音，甚至咯粉红色泡沫样痰或浆液性血性痰，两肺底有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难又称“心源性哮喘”。