乙型肝炎重症化的概念及自然史郭威

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ＴｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆｓｅｖｅｒｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ
ＧＵＯＷｅｉ，ＬＩＷｅｉｎａ，ＮＩＮＧＱｉｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｃｈｉｎａ）
［１６－１８］
可有效清除患者体内的毒性物质，暂时替代肝脏部分的解毒和代谢功能，阻断已形成的恶性循环，为患者肝细胞再生争取时间和创造条件。大量临床实践表明人工肝支持治疗在阻止乙型肝炎重症化进展方面疗效确切，早期应用可明显降低患者病
２５］。死率［
ＢＶ感染率高，乙型重型肝炎的防治仍是我我国人群的Ｈ国医药卫生事业中的重大课题。近年来乙型肝炎重症化发病机制的研究主要集中在乙型肝炎病毒学、宿主免疫学、遗传学等方面，目前尚缺乏可早期预示乙型肝炎重症化发生、发展的敏感、可靠的指标。早期抗病毒治疗和人工肝支持治疗已成为阻止乙型肝炎重症化的重要手段。进一步深入研究乙型肝炎重症化的发病机制，建立有效的早期预警和病程监测评估体系，寻找新的治疗靶点和有效的干预手段，是降低乙型重型肝炎发病率和病死率的希望所在。
ｍｉｎｇ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ．Ｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｉｓｄｅｓｃｒｉｂｅｄ，ａｎｄｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆｓｅｖｅｒｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＢａｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．Ａｎｔｉｖｉｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｉｎｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅａｒｅｂｅｎｅｆｉｃｉａｌｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．
１］ＣＬＦ的过程［。至Ａ
２㊀乙型肝炎重症化的自然史
９６８
临床肝胆病杂志第３０卷第１０期２０１４年１０月㊀ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．１０，Ｏｃｔ．２０１４
乙型肝炎重症化的过程及机制十分复杂，尽管目前重型肝炎的发病机制尚未完全阐明，但大量研究表明：乙型重型肝炎发生、发展的“ 启动或制控点” 受病毒（如病毒基因型、病毒变异、病毒复制等）和宿主（如生物遗传特征、免疫损伤机制、细胞凋亡等）两方面因素影响。在有（或无）特定诱因的诱发下，在病毒和宿主两方面因素的相互作用下，易患者机体启动了强ＢＶ的烈的免疫反应，导致肝细胞短期内进行性大量坏死。Ｈ转录复制调控及宿主的遗传背景均有可能参与了疾病的进程。宿主的免疫应答在重型肝炎发生发展中起到了至关重要的桥梁作用，在乙型肝炎重症化过程中，机体天然免疫及特异性免疫被激活，继而引发一系列级联反应，如诱导分泌炎性细胞因子、激活钾离子通道等，直接或间接导致肝细胞凋亡或坏死，最终引起肝衰竭
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓ；ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｃｈｒｏｎｉｃ；ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ
㊀㊀乙型重型肝炎一直以来是我国医药卫生事业中的重大课题。乙型肝炎重症化是指乙型肝炎从轻症（轻、中度炎症）发００７年以来，启动了展至重症（重型肝炎）的过程。我国自２ “ 乙型肝炎重症化临床监测及防治的基础研究” 国家重点基础研究发展计划（９７３计划）及十一五、十二五传染病重大专项等科技攻关项目，对乙型肝炎重症化的自然病史、发病机制、早期诊治和预后评估等方面进行了广泛、深入地研究，并取得了系
。
伴随着宿主肝细胞短期内的大量坏死，患者出现一系列临床综合征：（１）患者早期出现乏力、虚弱，消化道症状进行性加重，食欲下降，厌油厌食，恶心呕吐，上腹部不适；此期突出的表现是短期内黄疸进行性加深，以肝细胞性黄疸为主，血清胆红素迅速上升，每日上升幅度往往＞１７．１μ ｍｏｌ／Ｌ（１ｍｇ／ｄｌ），并０％出现胆酶分离现象；此期末患者凝血酶原活动度３４０％。但未发生明显的肝性脑病等并发症。此期如诱发因素和机体免疫反应得以及时控制，患者可出现消化道症状好转、黄疸缓慢消退、凝血功能好转，凝血酶原活动度渐恢复至４０％以上。（２）如病情无法得以及时控制，肝衰竭症状进一步加重，患者表现为食欲极差，甚至可出现顽固性呕吐、呃逆；同时患者可出现神志不清、扑翼样震颤等 Ⅱ 度肝性脑病表现或明显腹水、出０％血倾向，凝血酶原活动度２３０％。此期患者的救治存活率不足１０％。（３）随着病情进一步发展，患者可出现难治性并发症，如肝肾综合征、严重出血倾向、内毒素血症、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或 Ⅱ 度以上肝性脑病、凝血酶原活动度＜２０％。此期患者病死率极高，多需肝移植治疗才有存活希
１５］态［。乙型肝炎重症化从病理学上讲，即肝组织在短期内出
等问题存在着不同的看法，但近年来对肝衰竭的命名、分型和临床诊断方面的认识已逐渐趋于一致。１９９６年在印度新德里召开的国际肝病研究协会专题委员会（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒＳｕｂｃｏｍｍｉｔｔｅｅ，ＩＡＳＬＳ）将急性肝脏疾病
郭威，等．乙型肝炎重症化的概念及自然史
９６７

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郭㊀威，李维娜，宁㊀琴
（华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科，武汉４３００３０）
摘要：尽管多年来国内外学术界有关肝衰竭的定义和分类等多个问题存在着不同的看法，但近年来对肝衰竭的命名、分型和临床诊断方面的认识已逐渐趋于一致。介绍了肝衰竭的分型、乙型肝炎重症化的概念及发生、发展的自然史，指出早期抗病毒治疗和人工肝支持治疗对其结局和预后有积极的影响。关键词：肝炎病毒，乙型；肝炎，乙型，慢性；肝功能衰竭中图分类号：Ｒ５１２．６２；Ｒ５７５．３㊀㊀㊀文献标志码：Ａ㊀㊀㊀文章编号：１００１－５２５６（２０１４）１０－０９６７－０３
１９－２２］望［。
：
［１］㊀ＮＩＮＧＱ，ＣＨＥＮＺ，ＷＡＮＧＹＭ．Ａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓ：ｂａｓｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｍ］．Ｗｕｈａｎ：ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，２０１４：１－７５６．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）Ｐｒｅｓｓ宁琴，陈智，王宇明．乙型肝炎重症化基础与临床［Ｍ］．武汉：２０１４：１－７５６．华中科技大学出版社，［２］㊀Ｏ ᶄ ＧＲＡＤＹＪＧ，ＳＣＨＡＬＭＳＷ，ＷＩＬＬＩＡＭＳＲ．Ａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ：ｒｅｄｅｆｉｎｉｎｇｔｈｅｓｙｎｄｒｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９３，３４２（８８６６）：２７３－２７５．［３］㊀ＢＥＲＮＵＡＵＪ，ＲＵＥＦＦＢ，ＢＥＮＨＡＭＯＵＪＰ．Ｆｕｌｍｉｎａｎｔａｎｄｓｕｂｆｕｌ：ｄｅｆｎｉｔｉｏｎｓａｎｄｃａｕｓｅｓ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＬｉｖｅｒＤｉｓ，ｍｉｎａｎｔｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ１９８６，６（２）：９７－１０６．［４］㊀ＧＩＭＳＯＮＡＥ，Ｏ ᶄ ＧＲＡＤＹＪＧ，ＥＤＥＲＪ，ｅｔａｌ．Ｌａｔｅｏｎｓｅｔｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅ：ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，１９８６，６（２）：２８８－２９４．［５］㊀ＭＡＳＡ，ＲＯＤ ? ＳＪ．Ｆｕｌｍｉｎａｎｔｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９７，３４９（９０５８）：１０８１－１０８５．［６］㊀ＢＥＲＮＡＬＷ，ＡＵＺＩＮＧＥＲＧ，ＤＨＡＷＡＮＡ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｌｉｖｅｒ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１０，３７６（９７３６）：１９０－２０１．ｆａｉｌｕｒｅ［７］㊀ＷＡＮＧＹＭ，ＣＨＥＮＹＫ，ＧＵＣＨ，ｅｔａｌ．Ｒｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｉｎ４７７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，２０００，８（５）：２６１－２６３．ｖｅｒｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）王宇明，陈耀凯，顾长海，等．重型肝炎命名和诊断分型的再７７例临床分析［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０００，８认识— — —附４（５）：２６１－２６３．［８］㊀ＰＯＬＳＯＮＪ，ＬＥＥＷＭ．ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆ：ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ．ＡＡＳＬＤｐｏｓｉｔｉｏｎｐａｐｅｒｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００５，４１（５）：１１７９－１１９７．［９］㊀ＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅａｎｄＡｒｔｉｆｉｃｉａｌＬｉｖｅｒＧｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ．ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＳｅｖｅｒｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓａｎｄＡｒｔｉｆｉｃｉａｌＬｉｖｅｒＧｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄＨｅｐａｔｏｌｏｇｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，
５－１３］伤，４周内并发腹水和（或）肝性脑病［。
作一简要介绍。１㊀肝衰竭的分型和乙型肝炎重症化的概念肝衰竭是多种因素引起的严重肝损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候
现大块、亚大块坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性的过程；从病理生理上讲，即肝细胞功能进行性严重受损，导致机体代谢紊乱、毒性物质堆积，引发继发性多器官功能受损，并形成恶性循环的动态过程；从临床表现上讲，患者出现进展性地以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。乙型肝炎重症化主要表现为慢性乙型肝炎患者进展
２－４］群［。尽管多年来国内外学术界有关肝衰竭的定义和分类
在我国对于因病毒性肝炎引发的肝衰竭称为重型肝炎，主
７，９，１４］ＢＶ感染［。ＨＢＶ感染的自然病程复杂多变，临要见于Ｈ
床上包括从无明显症状的肝炎到急性黄疸型肝炎，甚至急性重型肝炎。与形成急性肝损伤相比，ＨＢＶ感染更重要的特征是易在体内形成慢性化，导致多样化的临床表现，包括从非活动性的ＨＢｓＡｇ携带状态到慢性迁延性肝炎、肝硬化等各种状
１］列的研究成果［。本文将就乙型肝炎重症化的概念和自然史
ａｃｕｔｅｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅ，ＡＨＦ）和引起的肝衰竭分为急性肝衰竭（ｓｕｂａｃｕｔｅｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅ，ＳＡＨＦ）。对于在慢性肝亚急性肝衰竭（ｈｅｒｌｏｃｋ等病基础上发生的急性或亚急性肝衰竭，目前多沿用Ｓ提出的“ 慢加急” （ａｃｕｔｅｏｎｃｈｒｏｎｉｃ，ＡＯＣ）的概念。２００９年及２０１４年亚太肝病学会慢加急性肝衰竭（ａｃｕｔｅｏｎｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒ，ＡＣＬＦ）专家组对ＡＣＬＦ定义为：已确诊或未经诊断的慢ｆａｉｌｕｒｅ性肝炎患者急性发作，表现为以黄疸和凝血障碍为主的肝损
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｄｅｓｐｉｔｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｏｐｉｎｉｏｎｓｏｎｉｔｓｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｐａｓｔ，ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｈａｓｇｒａｄｕａｌｌｙｂｅｅｎｒｅａｃｈｅｄｒｅｇａｒｄｉｎｇｔｈｅｎａ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．１０．００１收稿日期：２０１４－０９－０１；修回日期：２０１４－０９－１６。作者简介：郭威（１９７３），男，副主任医师，博士，主要从事病毒性肝炎等感染性疾病的临床研究。通信作者：宁琴，电子信箱：ｑｎｉｎｇ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ。

乙型肝炎重症化的概念及自然史 郭威

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