医院医疗核心制度培训
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医疗核心制度培训
一、学习目的
为加强医院管理、规范医疗行为,确保医疗安全,提高医疗服务质量根据卫生部的要求,将我院部分核心医疗制度汇编,以供全院人员学习、执行。
二、制度规范:
首诊负责制
病历管理制度
危重及疑难病例讨论制度
死亡病例讨论制度
值班、交接班制度
医师交接班管理制度
查房制度
医嘱制度
查对制度
首诊负责制
1. 病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。救病人,首诊医师必须及时抢救病人,同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
2. 诊断为非本科疾患,需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
3.遇到抢救病人,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
4. 首诊医师抢救急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院。
5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6.因医院设备和技术条件所限,决定转院的病人,须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系,做好转院准备。
7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
病历管理制度
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,医师书写病历时应坚持及时、客观、真实、准确、完整、规范的原则。
二、病历书写
1、书写标准严格按卫生部《病历书写基本规范》执行。
2、按照规定的内容和格式书写,不得擅自更改项目或颠倒顺序。
3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用笔(色)正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、一律用中文书写,使用规范的医学术语或通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写,日期和时间一律使用阿拉伯数字,采用24小时制记录。
6、严格执行签名规定及要求,谁书写,谁签名;谁修改,谁签名;谁负责,谁签名;严禁漏(不)签或由他人代签。
三、病历保管
1、我院门诊就诊的病人,门诊病历由病人自行保管(特殊情况除外)。
2、病人住院期间,其住院病历由所在病区负责集中,统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管(称为“病案”)。归档时间一般病人应在出院后3天内,特殊病历(如死亡病历等)归档时间不超过1周,但应提前报病案室登记备案。
3、严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院病历。因公务需要查阅病历的,需取得病案室同意,阅后应当立
即归还。不得泄露患者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病案,应单独存放,未经医务科批准,一律不得借阅。
5、住院病历在科室、住院处(医保办)和病案室的流通过程中,应严格执行签收制度。
6、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病历造成医疗纠纷,给医院造成经济损失者,相关责任人承担责任。
四、病历复印
1、住院期间病历原则上不允许复印,如因报销等原因确实需要复印,需按规定备齐有关材料后复印并经过医务科审核、盖章后方可带出医院。
2、出院病人复印病历按病案管理制度执行。
3、复印病历后按规定收取工本费。
五、病历质量管理
1、建立完善三级病历质量监控体系,制定切实可行的病历质量管理方案,加强病历书写知识及技能的培训。
2、病历书写人员应加强自我管理,提高对病历书写质量的认识,高质量地完成病历书写。
3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理,住院病历质量由病区病历质控负责人负责管理,出院病历(病案)由病案室病历质控负责人负责管理。病历质控负责人应每周组织相关人员对住院(门诊)病历尤其是疑难病历、危重病历、死亡病历、会诊病历进行自查,及时发现不合格病历,并限定在24小时内修改;凡出院病历按病历质量评分标准给予打分,确定病历等级。发现不合格病历按照相关奖罚制度执行,并将检查结果进行通报公示。
4、医务科将不定期对门(急)诊病历、住院病历及出院病历质量以抽查形式进行检查,检查结果提交病案质量管理委员会。发现不合格病历,按病历管理奖惩制度执行。
六、住院病历质量评比及奖惩办法
医师值班制度
根据医院具体情况,制订值班制度如下。
1、值班医师由在我院注册的执业医师初中级职称人员担任。无执业资格人员不能独立值班。
2、值班医师必须按照值班表按时值班,不得脱班,不得随便找人顶替,确有特殊情况时须经科主任批准并交待工作后方可调换。
3、值班医师要严格执行《交接班制度》。值班时应提前半小时到岗,接受各级交班医师交待的各项医疗工作;接班后应巡视病房,了解住院病人尤其是危重病人情况;下班前,应将住院病人情况尤其新入院病人、危重病人、手术病人情况和处理事项向接班医师交代清楚并记录于交班簿.夜间值班医师还应在第二日集体交接班早会上进行交班。
4、值班医师必须坚守工作岗位,不得擅离职守。若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时应立即前往诊视。
5、值班医师在值班期间必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理,遇有疑难问题时应及时向上级医师请示。及时完成病历书写。
6、值班医师要经常巡视病房。夜间值班医师每晚9:30应与值班护士共同查房1次,对包括陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
7、药房、检验、放射、心电图室等医技科室和后勤供应等部门的值班人员,应提前15分钟到岗.坚守岗位,不得擅离职守。尽职尽责,完成班内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
8、特殊情况需暂时离开科室,应向科主任说明去向,以便寻找,避免影响工作。
医师交接班管理制度
一、实行24小时值班制,因此必须实行严格的交接班制度。
二、坚持每日早会集体交接班制,由科主任或病区主任主持,全体人员参加。时间一般不超过15分钟。
三、要认真做好交接班工作。平日或节假日普通病人病情可进行口头交接班,对急、危、重病患者必须实行床前交接班。
四、交接班的主要内容是病人的流动情况和新入院、危重及手术病人的病情变化及已处理、待处理的问题等,必要时交接班双方要进行交接班责任签字,并注明日期和时间。