抗菌药物合理使用-重要指标解读

抗菌药物分级管理
说明：“双控”
1.严控抗菌药物购用品种数，保障抗菌药物品种结构合理。
（1）二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种； （2）精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种； （3）妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种； （4）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同 药理学特征的抗菌药物不得重复采购 （5） ……
抗菌药物分级管理
4.下列情况可越级使用二线及以上药物
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于1天用量。 下列情况可直接使用“限制级”或“特殊级”药物进行治 疗: （1）感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统 感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内 膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。 （2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治 疗；接受抗癌化学疗法；WBC<1×10-9/L或中性粒细胞 <0.5×10-9／L：爱滋病. （3）对一线药物过敏或耐药者….. 注：但当细菌培养及药敏试验证实“非限制使用药物”有效时 仍应使用“非限制使用药物”：
×100
抗菌药物使用强度
三. Ⅰ类(清洁)手术预防用药指标控制
（一）Ⅰ类(清洁)手术预防用抗菌药物相关规定
1. I类（清洁）手术概念 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼 吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野 无污染，通常不需预防用抗菌药物. 2. 主要包括 甲状腺疾病手术、乳腺病手术、腹股沟疝修补术（含补片修 补术）、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿瘤切除术、经 血管途径介入诊断术患者原则上不预防使用抗菌药物。
则： 同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者（平均）住院天数 上例：20×3=60（天）
故：该医生抗菌药物使用强度=（16.67÷ 60）×100 =27.78
抗菌药物使用强度
6.例1：某院20份出院病历“抗菌药物使用强度”是多少？ 解：要知道每位病人住院天数？用了那些抗菌药物？各抗菌药物使用 的总剂量？各抗菌药物限定日剂量？计算出用药频度（DDDs） 及抗菌药物使用天数（累计DDDs）！最后据总住院天数计算出 使用强度！ 据：抗菌使用强度=[各抗菌药使用天数（累计DDDs ）÷同期收治患者人天数] 已知：累计DDDs：66.45天； 总出院人天数：167天 结果：抗菌药使用强度=(66.45/167) ×100=39.79
抗菌药物分级管理
说明： 1．本目录收录123种抗菌药物品种，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《 国家处方集》、《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险目录》、《重庆 市基本药物目录》和《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》 的抗菌药物品种。 2.本目录是抗菌药物分级管理的最低要求。各级医疗机构可根据本机构具 体情况将“非限制使用级”品种提升为“限制使用级”，或将“限制使 用级”品种提升为“特殊使用级”以加强管理，但不得下调抗菌药物管 理级别。 3．标注“*”的抗菌药物，原则上仅限于三级医院使用。 特殊情况下，其 他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应有3名以上药学、临 床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并作好记录。
抗菌药物分级管理
（三）分级使用原则与方法
1.总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 2.具体使用方法 （1）一线抗菌药物（非）所有医师均可以根据病情需要选用。 （2）二线抗菌药物（限）应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 （3）三线抗菌药物（特）使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副 主任主任医师签名方可使用。 3.严格控制“特殊使用级”抗菌药 （1）“特殊使用级”抗菌药物不得在门诊使用。 （2）住院病人使用“特殊使用级”抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗 菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方 权医师开具处方。 （3）“特殊使用级”抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染 疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级任职资格 的人员组成，医务、药学共同负责日常管理工作。
（预防使用抗菌药物比例；抗菌药物选择； 预防给药时机；给药疗程））
内容:
一. 抗菌药物分级管理
二. 抗菌药物使用强度 三. I-类清洁手术预防使用抗菌药物
一.抗菌药物分级管理
卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和《2012年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发„2012‟32号） 精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗 菌药物的处方权限。 （一）分级原则 1.“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小， 价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。 2.“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒 副 作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方 可使用。
抗菌药物分级管理
例2：患者、女、73岁、双肺肺炎、I-型呼衰、低钾血症、老年痴呆…入院！ 1. 会诊申请：泰能（亚胺培南/西司他丁）、
WBC：12*109↑ 、N：84%↑ 、降钙素原：19ng/ml↑。体温正
常；痰涂片：大量G+球菌！经哌拉西林/他唑巴坦 3.375g ivgtt 3/日 抗感染治疗5天。血常规未见正常，体温波动37-38.5℃，反复发热， 胸部CT示：双肺感染并散在支气管扩张，胸腔少量积液、纵隔淋巴 结增大。患者双肺感染重！ 2.会诊意见： 仔细阅读CRP、降钙素原及当天的血常规、体温等指标。 降钙素原下 降至0.9ng/ml，体温36.8 ℃左右、血常规趋于好转，WBC11*109、 N：73%、L13.3%。因患者咳痰能力差，肺部痰液无法引流，抗菌药 使用效果未能得到发挥！ 建议：患者行纤支镜灌洗排痰，或行气管切开排痰引流。而痰涂片找到大 量G+球菌，建议加用阿奇霉素0.5g，qd。联合抗感染治疗…..。
抗菌药物分级管理 3.“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊 耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要 倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确 凿依据，并经专家会诊同意，由副主任以上医师开方使用！ （二）“抗菌药物分级管理目录”（见表-1） 参照重庆市《抗菌药物分级管理目录》制定本院抗菌药物分级目录.经 院药事管理委员会讨论审查，报卫生局备案。 新药引进时应同时明确其分级管理级别。
抗菌药物使用强度
1.抗菌药物“限定日剂量”（DDD， Defined Daily Doses） 定义：以成人每日常用剂量作为标准剂量。 意 义：1.将不同药物的使用量换算为统一标准单位； 2.可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDDs 或平均DDDs； 3.也可以计算使用不同种类药物的累积DDDs。 来源: WHO推荐并颁布各种抗菌药物的标准DDD值，规范 管控的合理指标； 例：阿奇霉素：DDD：0.5g、青霉素钠DDD：600万U…..
二、抗菌药物使用强度（计算）
用药频度
抗菌药使用强度=[各抗菌药物使用天数（累计DDDs ）÷同期收治患 者人天数]×100 意 义：1.反映住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。 2.比药品金额和使用数量更合理，不受药价、包装剂量以及 各种药物每日剂量不同的影响，解决了不同药物一次用量 不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，真实地反映 出药物使用情况。 因此：要计算抗菌药物使用强度 须知道各抗菌药物的DDDs 各抗菌药物使用的总剂量及“限定日剂量”……。 涉及到
可知：DDDs:阿奇霉素＞青霉素
抗菌药物使用强度
4.将各抗菌药的用药（天数）频度求和，得到累计使用天数（累 计 DDDs）
累计天数（DDDs）： 10+6.67=16.67（天）
5.抗菌药物使用强度（单位：DDD数/100人天)
含义：指100人天中使用抗菌药物的DDD数。 公式：抗菌使用强度=[抗菌药物使用天数（累计DDDs ）÷同期收治患者人天 数 ]×100
抗菌药物使用强度
2.使用总剂量 如：某医生收治20人，患者人均住院3天。其中0.5g的阿 奇霉素用了10支、青霉素钠80万u用了50瓶；问两种抗 菌药物的使用剂量、用药（天数）频度（DDDs）各为多 少？累计使用天数（累计DDDs）？及该医生抗菌药物的 使用强度是多少？
则：阿奇霉素使用总剂量：0.5g/支×10支=5g
抗菌药物分级管理
例3. 1.会诊申请：头孢吡肟 患者、女、52岁、诊断：重症肺炎、感染性休克、I型呼吸衰竭、WBC 21*109、N 90%、细菌培养及药敏报告未出来。
2.会诊意见： 感染性休克，病情危重，同意降阶梯治疗控制感染。待细菌培养及药敏 报告出来后，再作相应调整！ 建 议： 3g q12h
例1：患者 、男、60岁；诊断：肠粘连肠梗阻；行剖腹探查+肠切除 +肠吻合 术…。 1.会诊申请：亚胺培南 术后患者经多种抗菌药物抗感染治疗，切口愈合欠佳，仍出现感染，经 引流培养提示：“大肠艾希氏菌”，且为多重耐药菌仅对亚胺培南敏感 2.会诊意见： 患者术后，经头孢呋辛针（1.5g q8h*6天）、左氧氟沙星针（0.6g qd*16天）联用头孢哌酮/舒巴坦（3g q12h*5天）及替硝唑（0.8g qd*11天）抗感染治疗….切口愈合不佳！出现耐药菌感染！大肠艾希 菌（ESBL+、MDR），仅对亚胺培南敏感！同意使用！ 建议：亚胺培南/西司他丁 1g q 8h。
2.严控抗菌药物购用品规数，保障抗菌药物品规结构合理。
（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规； （2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注 射剂型不超过8个品规； （3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； （4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规； （5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个….
青霉素使用总剂量：80万u/瓶×50瓶=4000万U
抗菌药物使用强度
3.求用药（天数）频度（DDDs）
公式：用药频度（DDDs）=某药品某时期使用总剂量÷该药品限定日剂量 （DDD）
作用：（1）分析评价药物在临床的地位；DDDs大，反映患者处方对该药 的选择倾向性大,用量越大；反之说明患者处方较少使用。 （2）用药频度提供了一种与药物价格和成分无关的计量单位。 从而可估计药物使用趋势，并在不同群体和医疗机构间进 行比较 则：阿奇霉素：DDDs=5g/0.5（g/天）=10（天） 青霉素G：DDDs=4000万u/600(万u/天)=6.67(天)
清洁手术预防用药相关规定
3.清洁手术预防用药适应症
一般情况下，Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情 况时考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、一般手术持续时间超过2小时、污染机会 增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手 术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入术，如人工心瓣膜植入、心脏起博器、人工关节置换等 （4）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷 或低下( 如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长 期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；
表- 3 申请科室
╳ ╳ ╳ 医院“特殊级”抗菌药物临床使用
会诊记录单
申请抗菌药物名称
否□ 姓别 年龄 床位 住院号
微生物送检： 是 □ 患者姓名 临床诊断：
患者病情要点、治疗概况：
申请理由：
申请人： 会诊意见：
（职称： 年 月

日
）
会诊专家签名： 年 月 日
抗菌药物分级管理
（四）特殊级抗菌药物使用（案例）
抗菌药物
合理使用“重要指标”解读
医院“抗菌药物”管控指标（2012年版）
抗菌药物临床管理情况（100分） （基本情况、支撑体系、分级管理、监测 体系） 抗菌药物临床使用情况（90分）
抗菌药物指标
（门、急诊抗菌药物处方比例；住院抗菌 药物使用率、住院抗菌药物使用强度）
清洁手术预防使用抗菌药物（110分）