肺癌患者的EGFR基因突变检测说明

肺癌患者的EGFR基因突变检测说明

第1.0版 2009年3月6日

第1.5版 2009年3月23日

第1.6版 2009年4月8日

第1.7版 2009年5月11日

日本肺癌学会

EGFR说明编撰委员会

光富徹哉

谷田部恭

萩原弘一

弦间昭彦

西尾和人

秋田弘俊

中川和彦

初版序言

表皮生长因子受体（EGFR：Epidermal Growth Factor Receptor）是一种跨膜受体酪氨酸激酶，一般认为该酪氨酸激酶区域的激活即磷酸化对癌细胞增殖、生长的相关信号传递很重要。基于这个观点，EGFR作为癌症治疗的分子靶标受到普遍关注，并陆续开发出了EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）和抗EGFR抗体等。

2002年7月，日本率先批准了EGFR-TKI制剂之一的吉非替尼（Gefitinib），2007年10月，疗效相似的制剂埃罗替尼（Erlotinib）也通过审批。2009年4月至今，使用EGFR-TKI制剂治疗非小细胞肺癌的患者人数已超过8万5千人。在所经历的包括腺癌、非吸烟者在内显示出神奇效果的病例中，EGFR基因突变是最重要的科学性效果预测因子，这一点至少被包括日本在内的亚洲国家所认识。在这样的背景下，2007年6月EGFR基因突变检测被纳入了保险条例，但是，并没有对本检测的实际情况进行分析说明。

在2009年2月26日召开的日本肺癌学会理事会会议上，光富徹哉理事提议编撰“肺癌患者的EGFR基因突变检测说明”，通过后，仅1个多月就完成了本说明。这也是以光富徹哉理事为核心的7名EGFR说明编撰委员付出的巨大劳动成果，在此谨对他们表示深深的敬意和谢意。本文不仅对EGFR基因突变检测进行了分析说明，而且还对EGFR-TKI的临床试验结果和基础性的新知识及见解等进行了解读，希望对肺癌治疗医生以及更多的医疗相关工作者有所帮助。

日本肺癌学会理事会

一濑幸人

前言

吉非替尼（易瑞沙®）是一种表皮生长因子受体（EGFR）的特异性酪氨酸激酶抑制剂（TKI），在历经5年半的临床试验后于2002年夏被批准，2007年末埃罗替尼（特罗凯®）也通过审批。这些药物常常给化疗失效患者带来神奇的临床治疗效果及病灶的改善。

2004年春，发现了肺癌的EGFR基因突变，以此为契机EGFR-TKI的研发实现了跨越性的发展1,2）。我们的理解虽说不能堪称完美，但我们认为EGFR基因突变的存在对使用EHFR-TKI受益的患者的选择十分有用，尤其对我国的肺癌研究者来说，在这一观点上基本达成了共识。EGFR基因检测虽被纳入医疗保险，但有关该检测的实际情况是各地区、各医院、各主治医生分散地实施。该指南以当今的知识和见解为基础对实际的检测进行了分析说明。

EGFR的信号传导（图1）

EGFR是HER家族的4个受体成员之一，由EGFR/HER1/erbB1、HER2/neu/erbB2、HER3/erbB3以及HER4/erbB4四个分子构成。众所周知，HER家族的生长因子（配体）有11种，大致可以分为与EGFR特异性结合的一组（EGF，TGFα，双调蛋白（AR）），与EGFR 和HER4结合的一组（β细胞素（BTC），肝素结合EGF（HB-EGF），表皮调节素），与HER3、HER4结合的一组（神经调节蛋白（NRG（别名heregulin）三类。虽然没有与HER2相对应的配体，但HER2通常会选择能使之激活的类似配体结合，因此它极易与HER家族其它成员形成二聚体。

配体

胞外区

1-620

跨膜区

620-685

酪氨酸激酶

685-953

调控区

953-1248

通路通路

细胞增殖细胞生存

图1.EGFR通路。EGFR是一种跨越细胞膜的受体蛋白。酪氨酸激酶由N lobe和C lobe构成，ATP与两个lobe之间的cleft结合。EGFR-TKI在这个部位与ATP竞争抑制。如果生长因子（配体）与受体结合，就会形成如图所示的非对称二聚体（dimer），ATP 的磷被转移至调控区的酪氨酸残基上。各种蛋白与该磷酸化酪氨酸结合，下游蛋白不断地被激活，尤为重要的是图中所示的RAS-RAF-MAPK通路和PI3K-AKT通路。

另一方面，虽然HER3因氨基酸替换而丧失酪氨酸激酶活性，但是，作为活化磷脂酰肌醇3激酶（Phosphatidylinositol3-kinase/PI3K）的二聚体，HER3仍保有PI3K的调节亚基p85的多个结合位点，因此对与细胞凋亡有关的信号传导特别重要3,4）。

配体在胞外区结合后，EGFR分子间形成同二聚体，也可与其他HER家族分子结合形成异二聚体。EGFR和HER4结合形成同二聚体的活性较低，形成异二聚体的活性则升高，尤其与HER2结合的活性。之后胞内区的酪氨酸激酶（TK）被激活，酪氨酸残基相互磷酸化。于是各种接头蛋白（PLCγ、aCBL、GRB2、SHC、p85）与该磷酸化部位特异性结合，并被传递到下游的RAS-MAPK 通路、PI3K-AKT通路、STAT通路等。从而导致了增殖、细胞凋亡逃逸、血管新生、转移等与癌细胞相关的重要特征3,4）。在包括肺癌在内的各类肿瘤中，频繁发现EGFR基因的过度表达，而且还与预后有关，因此EGFR作为分子靶标倍受瞩目。

小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂

最初的EGFR-TKI吉非替尼（易瑞沙®）在日本于2002年夏被批准。当初，在以女性、非吸烟者、腺癌为主的病例中发现了令人惊讶的肿瘤缩小效果。

吉非替尼是EGFR特异的可逆性酪氨酸激酶抑制剂，通过在EGFR酪氨酸激酶上与A TP竞争结合，发挥其抑制作用。2007年末被批准的埃罗替尼（特罗凯®）也是EGFR特异的可逆性酪氨酸激酶抑制剂。吉非替尼的最大耐受量（MTD）是700mg/天，而在随机化二期临床试验中比较250mg和500mg时，发现500mg剂量组的不良事件率明显偏高，但因为二者的抗肿瘤效果相同，所以以后推荐使用250mg剂量5,6）。另一方面，报告显示，埃罗替尼的MTD为150mg，并被作为推荐剂量使用，在使用这些剂量时，吉非替尼的谷值浓度为0.4 μM，与此相对埃罗替尼的谷值浓度为3.5 μM7）。关于皮疹和腹泻等不良事件，埃罗替尼的发生频率较高。

另一方面，吉非替尼被批准之后，产生的明显副作用是致死的急性肺损伤，这成为了最大的问题。其发病频率为4～6%，发病者的死亡率约为30%8）。令人不可思议的是，这种肺损伤不仅欧美存在，亚洲的其他国家也存在，日本的问题最为严重。在台湾实施的小规模研究中，发病率为5.8%9）。在西日本胸部临床肿瘤研究机构（WJTOG）实施的1976例吉非替尼给药患者回顾性研究中，不同临床背景的肺损伤发病率占全部病例的 3.5%，死亡率为 1.6%。不同临床背景的发病率如下：男性为5.8%，女性为1.0%，非吸烟者为0.8%，吸烟者为6.2%，原有间质性肺炎为13.9%，其它为 3.8%8）。另一方面，据阿斯利康（Astra Zeneca）公司实施的巢式病例对照研究（nested case-control study）显示，吉非替尼引起的肺损伤比普通化疗制剂的发生频率高，比值比约为3倍。吸烟者、原有间质影的患者、PS不良、正常肺占有率下降、55岁以上、心血管系统并发症等虽然是危险因子，但在吉非替尼中未能发现特有的危险因子10）。埃罗替尼的数据目前在收集当中，但特定使用效果调查（所有病例调查）的中间分析结果显示，肺损伤的发生频率为 6.2%，1070例中有66例，基本与吉非替尼相同。

EGFR基因突变

众所周知，从二期临床试验阶段开始，EGFR-TKI在女性、非吸烟者、腺癌、东方人中表现出了优异的临床效果，EGFR基因突变在这类肺癌患者中的发生频率较高，在以此前所报告的以2880例病例为对象的13项研究中，发现EGFR基因突变的频率与东方人（32%）、