缺血性脑卒中的中西医诊治进展

多病因
病因不明确 无确定病因
脑出血
检查欠缺
蛛网膜下腔出血
载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型
中国CISS分型
中国缺血性脑卒中的概况
2010年年龄标化脑卒中发病率
2010年年龄标化脑卒中死亡率
王拥军.中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距
中国缺血性脑卒中的概况
• 缺血性脑卒中约占全部脑卒中的85%
缺血性脑卒中的治疗概况
发病4.5小时内 发病4.5－9小时 发病9小时以上
判定有无静脉溶栓的适应征 和禁忌征
标准静脉溶栓
多模式影像学
判定有无可挽救脑组织（半 暗带）
系统评价病人 病因诊断
静脉或动脉溶栓
发病机制诊断
时间就是大脑！！！
基于病因和发病机制的治疗 和二级预防
康复
16
缺血性脑卒中的治疗概况
• 中美两篇指南都对适合血管内治疗的卒中病例给予了最高 的推荐级别和证据级别（I 类，A 级证据）
缺血性脑卒中的治疗概况
卒中中心： 急诊科 神经内科 心脏科 影像科 康复科 营养科
神经外科 重症监护 药剂科
2015年我国首个《中国卒中中心建设指南》发布
我国卒中管理进入新时代
缺血性脑卒中的治疗概况
缺血性脑卒中的治疗概况
• 一般处理
呼吸与吸氧 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖管理 营养支持
缺血性脑卒中的治疗概况
• 特异性治疗
改善脑血循环：溶栓治疗（静脉、动脉）、血管内介 入治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩张血管、其他改 善脑血循环的药物
神经保护 其他疗法：高压氧、亚低温… 中医中药
缺血性脑卒中的治疗概况
• 2015年对于缺血性脑卒中是具有历史性意义的一年 • 5大随机对照试验MR CLEAN、EXTEND IA、ESCAPE、SWIFT
PRIME及REVASCAT相继在《新英格兰杂志》（NEJM）发表了阳性 结果，证实血管内机械取栓可以使特定AIS患者获益。 • 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组写成了《急性缺 血性卒中血管内治疗中国指南2015》。 • 美国AHA/ASA在《Stroke》上发表了对2013版《急性缺血性卒中早 期管理指南》中有关血管内治疗推荐意见的更新。
中医学
唐宋以前，以“外风论”为主 宋至明清以“内风论”为主
•因痰（风痰,湿痰）致中 •因火（肝火,心火）致中 •因风（肝风,外风）致中 •因瘀（血瘀）致中 •因气（气逆）致中 •因虚（气虚、阴阳虚）致中
缺血性脑卒中的诊治概况
经验医学 时期
早期循证 医学时期
分层医学 时期
பைடு நூலகம்个体化医 学时期
缺血性脑卒中的诊治概况
传统医疗 诊疗模式
整合式医疗 诊疗模式
预测 预防
参与
精准
个体化
缺血性脑卒中的诊治概况
• 中华医学会神经病学分会脑血管病血组
• 2002年起开始制定中国脑血管病防治指南 • 2005年经卫生部批准在全国推广 • 2007年由人民卫生出版社正式出版 • 2010年2月推出《急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》 • 2014年对《2010版》进行修订，成文《急性缺血性脑卒
中诊治指南2014版》
缺血性脑卒中的诊断
• 是否为卒中？排除非血管性疾病 • 是否为缺血性脑卒中？CT/MRI检查排除出血性卒
中 • 卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估 • 能否进行溶栓治疗？核对适应症与禁忌症 • 病因分型？参考CISS标准，结合病史、实验室、
脑病变和血管病变等影像资料确定病因。
缺血性脑卒中的诊断
• 多模式影像学检查
CT或MRI MRA/CTA/DSA
• 血液学检查 • 超声检查
彩色多普勒超声、经颅多普勒超声
• 心电图、超声心动图
缺血性脑卒中的诊断
• 2008 年中华中医药学会发布《中医内科常见病诊 疗指南》，就中风病提出分层诊断理念：
• 分期辨证：急性期、恢复期、后遗症期
病因分型
大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病
主动脉弓
颅内外大 动脉
其他病因
多病因
病因不明确 无确定病因
检查欠缺
发病病机分型
载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型
中国CISS分型
缺血性脑卒中的发病假说
西医学
• 兴奋性氨基酸毒性 • 自由基毒性 • Ca2+超载 • 凋亡调控基因的激活 • 炎性反应 • 缺血半暗带 • 缺血再灌注损伤 • 神经功能联系不能 • 迟发性脑损伤 • 缺血性神经元凋亡
• 《素问·四气调神大论》：圣人不治已病治未病,不治已乱 治未乱
• 国家卫生部于2009年启动了脑卒中筛查与防治工程 • 陈竺：开创卒中防治新局面，用健康梦助力中国梦 • 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
• 病位辨证：中经络、中脏腑
• 分类辨证：阳类证、阴类证
• 分型辨证：风痰瘀血痹阻脉络证 肝阳暴亢风火上扰证
痰热腑实证
风痰上扰证
阴虚风动证
风火上扰证
痰蒙心窍证
痰热内闭证
气虚血瘀证
元气败脱心神散乱证
缺血性脑卒中的治疗概况
• 一般处理 • 特异性治疗 • 急性期并发症的处理 • 早期康复 • 早期开始二级预防
• 1个月时病死率3.3~5.2%；3个月时病死率9~9.6%， 死亡/残疾率为34.5~37.1%
• 1年病死率11.4~15.4%，死亡/残疾率为33.4~44.6%
• 2010年时，直接用于缺血性脑卒中的医疗费用达到300亿 元，大约是心肌梗死医疗费用的10倍
缺血性脑卒中的病因病机分型
缺血性
广东省中医院大学城医院内六科 乔利军
内容
• 缺血性脑卒中的研究现状
• 缺血性脑卒中的诊治现状
脑卒中的定义及分类
• 又称中风或脑血管意外，是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为 共同特征的急性脑血管疾病。
脑卒中
85%
缺血性
15%
出血性
大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病
主动脉弓
颅内外大 动脉
其他病因
• 2015年之前，静脉注射rt-PA是被证实早期再通血管、挽救缺血半暗 带的有效方法。
• 血管内碎栓或取栓自2000年被批准用于临床实践，然而一直缺乏临床 获益的有力证据。
• 2013年发表的IMS-3，MR RESCUE和SYNTHESIS临床试验更是令 缺血性脑卒中的血管内治疗雪上加霜。
• 美国AHA/ASA《2013急性缺血性卒中早期管理指南》及我国《2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》对血管内治疗的推荐级 别较低。