ACEI在心血管病中应用的专家共识

一、ACEI专家共识：冠心病

ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST 段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。

（一）ACEI用于STEMI

1．ACEI用于STEMI的循证医学证据

早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。

晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。

（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。结果如下表：

（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告 CCS-1研究人群为AMI（发病36h 内）患者。使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。

（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。

（4）心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）这是第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验。研究纳入5477例≥50岁急性心肌梗死后的高危患者：卡托普利组（n=2733，50mg tid），氯沙坦组（n=2744，50mg qd），平均随访2.7年。结果发现降低全因死亡率方面，卡托普利具有优于氯沙坦的趋势。

2．ACEI用于STEMI患者:适应证

Ⅰ类适应证：

AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）

AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）

AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）

所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）

Ⅱa类适应证：

AMI最初24h内的所有患者（A）

3．ACEI用于STEMI患者:临床应用问题

尽早口服使用：ACEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）；AMI早期24h内不应静脉注射ACEI。

是否长期用药（非选择性患者）：大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI；早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用。

4．ACEI用于STEMI患者:从小剂量开始

（1）早期干预方案

在ISIS-4中，卡托普利首剂6.25mg，能耐受者2h后12.5mg，10~12h后25mg，然后50mg bid×28天。 GISSI-3中，赖诺普利首剂5mg，24h后5mg，以后10mg qd×6周。血压偏低者最初几天2.5mg/d，维持量可用5mg/d。

（2）后期干预方案

SAVE中，卡托普利起始剂量6.25~12.5mg，住院期间上调到25mg tid，出院后再逐渐增加到目标剂量50mg tid。

AIRE中，雷米普利起始剂量2.5mg bid，能耐受者2天后改为5mg bid，不能耐受者用2.5mg bid维持。不能耐受初始剂量2.5mg者先予1.25mg bid，2天后改为2.5mg bid，最后酌情增加到5mg bid。

（二）ACEI用于NSTEMI

1．ACEI用于NSTEMI

循证医学证据 NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验，但是大多数AMI试验都入选了部分NSTEMI患者，并且对冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。SMILE试验前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%，1年死亡率降低43%。

2．ACEI用于NSTEMI患者:适应证

Ⅰ类适应证：

伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和β-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（B）

伴有糖尿病的NSTEMI患者（B）

伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（A）Ⅱa类适应证：

所有NSTEMI患者（B）

所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）

（三）ACEI用于二级预防

1．ACEI用于二级预防:循证医学证据

ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药。在无心力衰竭的心血管病患者中评价ACEI效益的临床试验有：心脏后果预防评估研究（HOPE）、培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）、血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验（PEACE）。

（1）HOPE研究

9297例患者，≥55岁，有以下一种病史：冠心病、脑卒中、周围血管疾病、糖尿病伴至少一项其他心血管病危险因素（高血压、高LDL-C血症、低HDL-C血症、吸烟、或微量蛋白尿），并且没有心力衰竭或左室功能异常。随机分组，接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年（雷米普利2.5mg/d1周，继以