2012年版病案首页规范性书写

（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、 21.企业管理人员 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、 90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：工人。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数 字。
主要诊断选择原则
19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要 诊断。 举例： 主要诊断：创伤性脾破裂 其它诊断：创伤性小肠破裂 骨盆骨折
主要诊断选择原则
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床 表现为其它诊断。如果有药物滥用或 药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 举例：
可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.500） 其它诊断：昏迷（R40.200） 可卡因依赖综合征（F14.200)
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、 “新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称 得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精 确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。
主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而 入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列 原则选择主要诊断： ⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原 因，这个另外原因为主要诊断。
举例：
白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
主要诊断选择原则
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊 断为主要诊断 举例： 头和颈三度烧伤 躯干二度烧伤 肩和上肢一度烧伤
二、修改说明与填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 南昌大学一附院代码：49101588-X （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其 他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写
主要诊断选择原则
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
举例1： 临床诊断： 急症剖宫分娩 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 前置胎盘伴出血 急症剖宫分娩 失血性休克 播散性血管内凝血
2012年版病案首页规范性书写
填写要求
修改说明及填写说明 常见的缺陷内容
评审标准对首页的要求
1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的 要求，体现卫生部临床路径的要求。 2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检 查化验报告中获得支持。 3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病 案首页中体现，避免漏诊。 4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石 伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人
家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员
应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确 诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、 体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例：
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
2、主要诊断一般应该是：
1
对患者健康危害最大
2
消耗医疗资源最多
住院时间最长
3
主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、 症状、异常发现，或者其它影响健康状态 的因素。 举例：
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患 者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最 大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案 首页相同的项目，未就项目填写内容进行 说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住 院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕 286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系 人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按 照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体项目。
主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、 和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊 断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南 无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊 断（参照2）。
举例：
诊断： 充血性心脏病 慢性足部溃疡 慢性气道阻塞 糖尿病 操作： 溃疡清疮术 溃疡每天大换药
医师应根据临床情况提供主要诊断
主要诊断选择原则
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊 断填写，而不应做为主要诊断。 举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊 切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI 治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎 做为主要诊断
主要诊断选择原则
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的 并发症，应视具体情况根据原则2正确选 择主要诊断。 举例：
结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 临床诊断：
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发 症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症 被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并 发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定 的并发症。 举例：
发热、头痛、蛋白尿等
主要诊断选择原则
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要 诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例：
胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损
主要诊断选择原则
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体 情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例：
急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后 发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出 院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断
主要诊断选择原则
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断， 如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可 能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断； 如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均 可做为主要诊断。 举例：
胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例：
蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个 以上相互关联的情况（如：疾病在同一个 ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病 有联系）都可能符合定义时，每一个都可以 做为主要诊断（参照2）。 举例：
先天性二尖瓣脱垂、先天性主动脉瓣狭窄同 在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院 急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转 接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住 院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
主要诊断选择原则
16、从留观室入院： ⑵从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或 并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断 定义填写主要诊断
举例：
颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况(手术后伤口出 血 T81.002)
主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而 入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列 原则选择主要诊断：
手术后伤口脂肪液化（T81.812） 特指手术后状态 （Z98.800） 胃肠道术后并发症 （Y83.900）（外部原因）
主要诊断选择原则
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定 诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基 于病情的诊断性检查、进一步病情检查或 观察的安排、最初的治疗方法都与建立的 诊断的诊治极为近似）。 举例：
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详 细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在 地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地 址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参 照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成 年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并 可附加说明，如：同事。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性 编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用 同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分 数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分 分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 1530月” 代表患儿实足年龄为2个月又15天。
⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 举例：
锁骨上淋巴结活组织检查- 手术后气胸(J95.804)
主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而 入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列 原则选择主要诊断： ⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因 为主要诊断。 举例：
颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、 慢性颈淋巴结炎……
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下 胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁（非并发症），即使原计划未 执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要
诊断。
举例：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，
急性胆囊炎？（K81.000） 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并 依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）
主要诊断选择原则
16、从留观室入院： ⑴留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因 此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来 院留观的医疗问题。 举例：
患者因上消化道出血（食管静脉曲张伴出血I85.000） 急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张伴出血