麻醉(中深度镇静)知情同意书

麻醉是项高风险工作，在麻醉状态下，病人的生理反射受到抑制，麻醉药理的特性及病人个体差异对麻醉药物反应的差别很大，加之麻醉的许多操作属于盲探性操作，病人个体的解剖差异会使操作变得困难或造成意外和创伤，故麻醉中的不可预知导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医生会尽力采取各种积极预防措施，但由于麻醉本身的上述特殊性，仍有可能发生以下意外或并发症：
□6.椎管内麻醉属盲探操作，可出现硬膜外腔出血、硬膜穿破后疼痛、神经根或脊髓损伤致肢体麻木或截瘫、全脊麻所致呼吸心跳骤停、导致拔出困难或折断、椎管内麻醉后头痛、腰痛等；
□7.局部麻醉药有可能引起神经毒性反应，导致神经功能障碍；
□8各种外周神经阻滞可引起神经，血管或组织损伤，致神经支配区域麻木、疼痛或活动受限、偶可发生气胸；
4.我授权医院调派其他有资质的麻醉医生为我麻醉；
5.特殊情况下同意使用非医保药物，并保证承担全部所需费用；
6.我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
麻醉医生签名：年 月 日 时 分
病人或其授权人签名：关系：年 月 日 时 分
签字地点：□病房 □医生办公室 □手术室 □其他
麻醉(中深度镇静)知情同意书
姓名：出生日期：年月日 年龄：性别：
科室：床位号：住院号：
术前诊断：
拟定麻醉医师： 职称：□高级□中级□初级
1.这是一份有关麻醉的告知书，目的是告诉患者有关麻醉的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次麻醉有关的疑问，决定是否同意麻醉。
2.由于已知或未知的原因，任何麻醉方法和操作都有可能：不能达到预期效果；出现并发症，损伤甚至死亡。因此，医生不能对麻醉的结果做出任何的保证。您有权知道麻醉的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况下，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意书前，医生不能对您实施麻醉。麻醉前的任何时间，您都有权接受或拒绝麻醉。
□1.因病人个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环系统严重抑制及恶性高热等，严重者可危及生命；
□2.麻醉手术期间因各种不良反应诱发心脑管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡；
□3.输血、输液反应；
□4.手术需要有创监测时，可能发生血、气胸、肺功能危象、各种栓塞、脉管炎甚至肢体坏死；
□5.困难气管插管操作时可引起声嘶、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃返流物误吸及插管造成牙齿脱落和关节脱位等甚至插管失败；
拒绝麻醉可能产生的后果：疼痛而无法耐受手术，导致手术无法进行
患者声明：
1.医生就以上条款内容已向我做了充分的解释，我已经得到了有关麻醉的相关信息，就目前病情和麻醉的益处及麻醉中、麻醉后可能发生的并发症、麻醉后遗症及意外情况，已完全清楚明白；
2.我授权并同意医生为我实施麻醉，并承担以上所有风险；
3.我授权麻醉医生根据情况改变麻醉方案的权利；
□4.其他意外情况。
出现上述各种并发症的对策：
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，但由于受医疗技术手平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医生不可事先预见到的危急情况，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，对来不及征求家属意见，而且需要施行紧急心肺复苏、电除颤、气管插管、深静脉置管等抢救生命的紧急措施，先抢救后告知，希望能得到您及家属的同意和理解。
3.麻醉方式的选择一般因人而异，麻醉科医生将在手术前为您做病情分级和重要脏器功能评估，然后根据您的自身情况、手术部位、手术范围和手术时间长短等决定麻醉的方式。
4.根据手术麻醉需要，麻醉过程中可能用及贵重或自费耗材，同意使用：□喉罩 □加强型气管插管 □气道适配器□其他
5.为确保麻醉手术后的安全，麻醉科医生会根据术后情况，有可能对您进行麻醉后恢复监测和治疗。
□9.由于病情变化可能需要随时调整麻醉方案；
□10.危急重症等特殊情况无论实行何种麻醉，其风险显著增高；
□11.其他意外情况。
□12.特殊情况交Байду номын сангаас：
麻醉恢复转运过程中存在的风险及可能发生的意外：
□1.术后转运病人过程中，因搬动和体位骤变引起和循环抑制，严重者可危及生命；
□2.清醒延迟，拔管困难；
□3.术后认知功能障碍；
麻醉的目的和益处：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障病人安全，为手术创造条件。
拟行麻醉方案：
□全身麻醉□基础麻醉□椎管内麻醉
□神经阻滞 □局部麻醉 □其他：
除拟定麻醉方案外，可替代的其他方案：
□全身麻醉□基础麻醉□椎管内麻醉
□神经阻滞 □局部麻醉 □无麻醉□其他：
麻醉过程中存在的风险及可能发生的意外：