胆肠Rouxeny吻合有关问题

四、手术方法
（一）、胆肠吻合的方法
先分出胆管，后制备y形肠管，再行胆管空肠吻合，其 吻合方法有四种方式
常规胆肠吻合：先缝合胆道后壁，用3-0丝线或5-0可吸收线， 从胆管外进里出，再从肠管开口里进外出，或上述相反方向缝 合，即肠管开口外进里出，胆管开口里进外出，每一缝线分别 钳夹，针距2-3mm，边距1-1.5mm。缝合完后壁，缝线一一打 结，两端留一牵引线，然后再缝合前壁。在缝合前壁前先置Y管 于左右肝管腔内，并将Y管缝合固定在胆管粘膜上，以防Y管脱 出。在缝合粘膜时针不能过深，仅缝合少许粘膜，Y管长臂经肠 管潜行一段穿出，并将肠管造口处固定于相应腹膜上，最后经 腹壁戳创引出体外。
以上为胆肠吻合的适应证，几乎没有胆肠吻合的 禁忌证，但有一下情况为相对禁忌证：
年大体弱，不能耐受手术
心肺肾功能不佳，不能耐受手术
胰头部及壶腹部肿瘤已晚期不能切除，为减黄有一定风险， 不如放支架减黄
胆道梗阻，黄疸严重 有严重出血倾向
以上有些情况经过积极准备治疗，达到手术 要求还是可以进行手术的。
10、1988年，将肝胆管盆式Roux-en-y吻合术用于肝门部胆管 癌的胆道重建及外伤性肝门部胆管损伤的胆道重建。
二、胆肠吻合的适应证及禁忌证
凡肝外胆道梗阻、狭窄，胆汁不能顺利进入肠 道都可行胆肠吻合。有以下情况可行胆肠吻合：
胆管损伤性狭窄或闭锁（医源性或外伤性） 胆管炎症引起胆管狭窄或闭锁 肝胆管结石，取净结石行大口胆肠吻合 胆管远端肿瘤或胰头、壶腹部肿瘤不能切除行胆肠吻合 Whipple手术，行胃肠、胆肠重建 胆总管囊肿切除术行胆肠吻合 肝门部胆管癌切除行胆肠吻合
2、缺点：胆肠吻合改变了胆肠的正常解剖生理，碱性 的胆汁不能进入十二指肠，可发生十二指肠溃疡，引 起溃疡出血、穿孔等并发症。因而，有人反对行胆肠 吻合术，应尽量修补胆管，能让胆汁仍进入十二指肠， 保持正常生理状态。
胆管前后壁缝线牵引：后壁缝合如上述方法，后壁缝合完毕后， 再将胆管前壁也缝数根线，也分别有序钳夹，套在环钳上，置 于腹壁切口旁，尔后结扎后排缝合线，以后排两端牵引线作标 志，再将胆管前壁缝线（即胆管里的尾线）穿小针，从肠管开 口里进外出，暂不打结，予以钳夹，待缝合完毕逐一打结。因 胆管较细，位置又深，后壁线结扎完，肠管与胆管对合，则胆 管前壁很难缝合确切，故采取先缝合胆管线牵引，待后排结扎 完成后，再缝合肠管前壁，其优点是缝合较容易，吻合也确切。 完成后壁吻合后，在缝合前壁前应按上述方法置入Y管或T形管 作支撑引流。
三、胆肠吻合的类型
1、胆管空肠Roux-en-y吻合 2、胆总管十二指肠吻合（胆总管壁内段与十二指肠吻合） 3、胆囊空肠吻合 4、胆囊胃吻合 5、间置空肠行胆肠吻合 6、肝内胆管空肠吻合(肝方叶切除显露出肝内胆管与空肠吻合) 7、Longmire手术（切除左或右叶显露出肝内胆管与空肠吻合） 8、其他材料修补胆道：如胃、肠浆膜、胆囊、肝、胆管、空肠血运要好 3、吻合口无张力 4、粘膜对粘膜一层吻合 只要达到上述要求，胆肠吻合效果满意。
（三）、胆肠吻合的优缺点
1、优点：胆肠吻合后，吻合口比较宽大，可把胆汁能 顺利引流到肠道，在临床应用较普遍，手术方法比较 定型，一般医生可掌握。特别对胆道闭锁、高位胆管 肿瘤切除等手术，是一种不可比拟的方法。
胆肠直接吻合：病人比较瘦，胆管位置浅，显露较好，可直接 行胆肠吻合。先在胆管后壁中央缝合两针（针距2-3mm，也是 胆管外进里出，肠管开口里进外出，或相反方向缝合），两线 两侧打结作牵引，然后再向两侧继续缝合，缝合到胆管两端时， 胆管内置Y管支撑引流，也要缝合固定到胆管粘膜上，从肠管 潜行引出。再继续缝合吻合口前壁。
3、1893年，瑞士Roux发表Roux-en-y胃空肠吻合术，y意指胃 空肠吻合术后两肠袢所成形态。
4、1907年，Roux用Roux-en-y肠袢做远离食管间置术以治疗食 道梗阻。
5、40年代的美国Allen首先采用Roux术式重建胆道功能，恢复 胆肠连续性，成为今日经典的Roux-en-y胆肠吻合。Roux-en-y 吻合术应用十分广泛。
6、1942年，Whipple将Roux-en-y吻合术用于胰十二指肠切除 术后消化道重建。
7、1958年，Jones等将Roux-en-y吻合术用于先天性胆总管囊 肿切除术后胆道重建。
8、1972年，Debas等将Roux-en-y吻合术用于十二指肠损伤的 修复。
9、1987年在我国将肝胆管盆式Roux-en-y吻合术用于医源性胆 管损伤的胆道重建。
胆肠吻合是胆道疾病中常用的一种手术方式， 这种手术方式对胆道梗阻性疾病的治疗上起到 极其重要的作用。目前胆肠吻合应用十分广泛。
一、胆肠吻合的演变历史和过程
1、1882年，Ven Winiwarter首次报告采用胆囊空肠吻合治疗胆 总管梗阻。
2、1905年，Mayo报告第一例用十二指肠胆管吻合术治疗胆囊 切除术中发生胆管损伤的胆管狭窄。
胆管Y形肠管“四针缝合法”吻合：适应于高位损伤，切除胆总管、肝总管 及左右肝管均被部分切除，远端已回缩，左右肝管相距较大，不能整形成 一个开口，可分别于空肠Roux-en-y吻合。左右肝管稍加修整。鉴于左右肝 管直径较小，应根据胆管断端口径大小，分别在肠管对系膜缘作相应切开， 行胆肠吻合。
其吻合方法是：在左右肝管里进外出缝4针（5-0可吸收线），用血管钳分 别钳夹牵引，再分别以小针穿上述线的尾线（即胆管内的线），从肠管开 口里进外出，暂勿结扎，每根线仍以血管钳分别有序钳夹牵引，尔后逐一 结扎，线结在腔外。先结扎后面的一根线，再结扎两边的线，最后结扎前 面的一根线，在结扎此线前，应放管径适当的引流管于胆道内作支撑引流， 经肠管内潜行引出，继而引出腹壁外。在吻合口周围应放置腹腔引流管。