小儿肠套叠空气灌肠整复治疗的进展

小儿肠套叠空气灌肠整复治疗的进展【摘要】肠套叠是小儿外科常见的急腹症，是一种不完全性肠梗阻，其特征性表现为阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部肿块。空气灌肠整复术目前是公认的治疗肠套叠的首选方法，空气灌肠整复成功可使患儿避免开腹术，减轻患儿痛苦。在治疗前，做好相关的小儿肠道准备、药品的准备以及必要设备的准备工作。治疗时，严格掌握空气灌肠的适应症，利用单纯空气灌肠、手法辅助复位和腹部双合诊等辅助复位方法，增加复位成功率。整复后，对成功与否做出准确判断和严密观察，如整复失败的患儿一定要分析原因，寻找对策，配合医生做好下一步治疗的准备，以保证肠套叠患儿的生命质量。

【关键词】肠套叠；空气灌肠；整复治疗

【中图分类号】r442.46【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0059-01

肠套叠（intussusception）是小儿外科常见的急腹症，是肠管的一部分及其附着的肠系膜套入邻近肠腔内造成的不完全性肠梗阻，属于低位性小肠机械性肠梗阻，一般见于回结型和回回结型[1]。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位[2]。临床主要表现为：阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部肿块，易伴有肠坏死、感染、腹膜炎、水电解质酸碱失衡；常见于平素健康的婴儿，尤其以4～l0个月的乳儿；男女发病比例约为2：l[3]；在诊治不及时的情况下，可导致肠坏死、肠穿孔甚至危及生命，临床上采取手术和非手术的

治疗方法。非手术治疗方法主要包括水压灌肠、空气灌肠和钡剂灌肠，其中空气灌肠因具有整复率高、诊断准确性高、安全性强，误损少、整复时间短、无创、廉价、射线量少等优点在临床上的应用非常广泛[4。5]，国内有报道其整复成功率为85%～98% [6]。本文就近年来临床上对小儿肠套叠空气灌肠整复治疗的研究综述如下。

1 空气灌肠整复治疗

1.1 方法

1.1.1 单纯空气灌肠

采用彩超线阵探头机，确定诊断，空气灌肠采用遥控灌肠整复仪。空气灌肠前摄取胸腹立伫片，了解小肠积气情况，患儿取左侧卧位，用floy氏管蘸取石蜡油后插入肛门，向气囊内注气20～30ml，使气囊充气，堵住肛门以防止floy氏管的滑脱；连接并启动遥控灌肠整复仪，首先用诊断气压8kpa，在彩超线阵探头机动态观察下，逐步、间歇推注气体，随后加大压力至7～15 kpa。当套头回缩明显缓慢或者停止、结肠影逐渐增宽时，停止注气，保持压力5～10分钟后排气，间隙5分钟再注气，在排气时行体外手法辅助。复位成功后使气体在肠管内维持低压4～18kpa，20～30分钟后拔管[9]。

1.1.2 辅助复位患儿出现回盲型或者回结型等难复位的肠套叠。由于回盲瓣口比肠腔直径要小，且张力较高，致使套头在此段最难通过，当套头于这个部位受阻时，单纯空气灌肠因注气压力较高引发肠穿孔等并发症的危险性较大，故此时在推注气体的同时实施手法辅助复位或腹部双合诊可大大增加空气灌肠整复治疗的成功率。

通过这些辅助复位方法，一方面有利于改善局部血液循环，缓解痉挛，减轻水肿；另一方面压迫套鞘外肠系膜以固定套头，牵拉套入部向外脱套，同时向近端推动套头，以增加脱套力量，缩短整复时间[10]。

（1）体外手法按摩复位

医师站立于患儿右侧，在加压间歇期间实行体外手法按摩辅助复位，将右手掌平放在套头上方腹壁轻压，在局部沿套头退缩方向按摩，使套头松懈。若套头在回盲瓣区也可行左手掌平放于套头上方腹壁，以套头为12点位置逆时针轻压按摩，每次2～3m in，可反复进行以促进套头的回缩[10]。

（2）推压手法辅助复位

当套头在横结肠肝曲时，医师双手五指并拢，一手沿套入颈部方向缓慢向内下推，一手深压套头前端下方，并沿套头退缩方向缓慢上推。当套头在回盲瓣区时，以一手深压套头内侧固定套头，一手压迫套头前端朝其退缩方向反复推压可降低脱套阻力，促进整复[11]。手法按摩时要轻柔，以免损伤肠管引起肠穿孔、坏死等并发症。

（3）腹部双合诊

“腹部双合诊”能够使外力直接作用于套头位置，也符合手术整复肠套叠的力学原理[12]。此手法只适用小婴儿，年龄较大婴幼儿因为术者手指长度有限，达不到预期的效果。复位时应注意手法要轻柔，以免人为造成肠破裂。

1.3成功复位表现

成功复位表现为：套入部类圆形软组织肿块影套头消失，突然大量气体进入小肠[17]。

经空气灌肠复位治疗后症状缓解，常表现为：①患儿安静入睡，不再哭闹，呕吐停止；②腹部肿块消失[18]；③口服活性炭0.5～1g，6～8小时后可见大便内碳末排出[19]；④肛门排气以及排出黄色大便，或先有少许血便，继而变为黄色；⑤空气进入回肠，表现为多数大小不等圆形或卵圆形透亮区分布于腹部的中央，占据原无气体区域；⑥盲肠充盈良好。若患儿仍然烦躁不安，阵发性哭闹，腹部包快仍存在，应怀疑是否套叠还未复位或又重新发生套叠，应立即通知医师做进一步治疗。

2 失败原因及对策

2.1 失败原因

空气灌肠复位失败的原因很多，有文献认为就诊时间延迟是主要原因，其次是套叠方式的影响[22]。发病就诊时间过长，错过最佳空气灌肠时机，肠管自身蠕动功能消失，出现淤血水肿，颈部痉挛嵌顿，且套入过长，使套头不易通过回盲瓣，在气压和回盲瓣阻力作用下，套头受压变形增大呈分叶状，被压缩到一定程度时不能再被压缩，即出现块影不移动。一旦停止注气，空气压力解除，套头随即往回复退[23]。因此，当空气灌肠套头出现似弹簧样变化时，要考虑复套，阑尾、肠系膜等被套入，套叠肠管濒临坏死的可能，此为手术的指征。此外，医务人员对空气压力的选择可能存有差异，

也是影响整复术是否成功的因素之一。

2.2 对策

2.2.1选择整复压力

整复压力过小，达不到复位目的；如果压力过大又易出现肠管破裂并发症，在复位过程中掌握好适当的压力是能否成功整复的关键。整复压力选择应根据患者病程长短、便血颜色、套头远近和全身状况而定。压力由低至高。研究表明，压力达到26.6kpa时健康肠管不会破裂[24]。

2.2.2 就诊时间

平素健康乳儿，突然发生阵发性腹痛，呕吐，便血和腹部出现腊肠样肿块时应及时确诊。如不及时诊治，若病程超过36小时，出现腹胀、肌紧张而失去非手术治疗的机会；

若病程超过48小时、腹胀严重、有腹膜刺激征、全身情况恶化、有明显肠梗阻征象则不能进行空气灌肠而选择手术治疗[25]。及时到医院就诊，利于患儿病情的好转，避免更严重的并发症。

空气灌肠是灌肠整复术目前是公认的治疗肠套叠的首选方法，具有疗程短，创伤小，成功率高等多方面优点。运用空气灌肠、超声实时监视等先进进步科技不仅可以进行肠套叠治疗，显示套叠部位、包块形态，最重要的是还可以观察整个复位过程，确定复位成功与否，达到诊断与治疗的双重目的。本文综述认为对小儿肠套叠患者进行空气灌肠整复治疗时，尽早明确诊断，在明确诊断的情况下选择适合空气灌肠的整复压力配合适时的手法按摩，合理选用解