签署麻醉知情同意书的技巧

表1两组病案各项得分情况

评审项目 评估组分值普通组分值t值P值

中医内容丰富41.00 4.4734.63 4.08 4.852<0.01诊治思路清晰40.25 3.8835.75 5.14 3.0630.006理法方药相符40.00 4.7332.88 4.39 5.433<0.01书写格式规范34.38 4.1336.75 3.90-1.9420.067

3 讨论

中医病案内涵质量不足是一个普遍性的问题,同时又是一个难以立即解决的问题。其与中医医师思想不够重视,中医基本功不扎实,工作作风不够严谨,医疗法律意识不强等多种因素有关[3,4],同时也与中医病案具有辨证分析的特殊性和现行医学院校中医教学及医院培训缺陷有关[5]。病案内涵质量的优劣,不是由质控人员检查决定的,而是病历书写人员的素质反映。提高中医医师的专业素养,培养出切合临床实际情况的临证思路,则是解决中医病历内涵质量问题的关键。

本研究使用的方法,旨在通过加强医师对临床诊治过程的思考,间接地提高病程记录书写的内涵质量。有些医师不擅于培养自身的临床诊治思路,有些医师尚缺乏中医临证的经验,这样的医师遇到患者通常只会想到照本宣科地去诊治,照猫画虎地书写病历,以至于病案记录内容空洞、千篇一律,体现不出对某患某病认真思考的过程。久而久之,新的诊治方法不能被发掘,临床经验不能被积累,中医的临床水平则会有下降趋势。病情评估的方法是一种临床常用的对患者综合评价的方法,我院即有对每个住院患者进行病情评估的要求与规范。本研究中应用的对中医诊疗方案的评估是病情评估的一部分,这里通过要求住院医师写出评估的具体内容,起到强化认识治疗方案的作用。这样,住院医师在书写病程记录时会潜移默化地将自己思考或理解后的评估内容写到病程记录的治疗过程中去,病案内涵质量得到提高的同时,也对医师形成正确的中医临证思维大有裨益[6]。

从研究的结果中可以看到,进行过中医治疗评价的病例,病程记录书写质量会有所提高。依据评审专家的经验,从病程记录中中医内容、诊治思路与理法方药反映出的病案内涵质量提高得更为明显。这可以说明,住院医师在书写病程记录前经过了更充分的思考,或者对疾病的认识更加深刻了。这种思考与认识,被住院医师不自觉地应用到了病程记录中去,无形中提高了病历内涵质量。恰恰这样的提高,又是本质上的提高,是一种医务人员水平的真正提高。结果中的病历书写格式规范一项,在评估前的病历与普通病历中无明显差别,这可能说明书写格式与病情评估无紧密的联系。若想使病历书写格式更加规范,尚需要探讨其他有效的方法。

研究中的中医诊疗方案评估,只是病情评估的一部分。相信随着评估内容的增多与深入,病案的内涵质量会更加优秀。但是,研究中强调的评估内容书面化,会无形中加重医生的工作负担,也可能会带给医生不良的情绪,反而影响到病案的质量。由此可见,合理的对病例进行评估,同时关注医生的专业素养与心理状态,是提高病案内涵质量的一种有效方法。另外,随着病案电子化的不断发展,对患者的病情评估也可以做到电子化、模版化。这样,既可以提高诊疗效率[7],又或可通过现代技术,将病情评估与中医内涵有效地结合、统一起来,使医生的素质与病案质量得到共同提高。

参考文献

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签署麻醉知情同意书的技巧

718000 榆林市 延安大学医学院第二附属医院 边步荣 黄亮星 郝海宁 王 丽

摘要 签署麻醉知情同意书是防范医疗纠纷发生的一个重要环节,麻醉医师在充分尊重患者知情同意权和如实告知麻醉风险的前提下,还须掌握与患者沟通的技巧,注意自身形象、语言表述及谈话分寸,详细解释医疗费用,力争完全取得患者的理解与支持,努力构建和谐的医患关系。

关键词 麻醉医师;术前签字;知情同意;沟通技巧

The Skill of Anesthesia Informed Cons ent S ign Bian Burong,Huang L i angx i ng,Hao Haining,W ang Li,Second Affiliated Hospital of Yan an Univer sity M edical College,Suide718000,Shanxi Province,China

Abstract An esthesi a informed consent sign is one of the important links to prevent medical disputes.Anesthesia physician must grasp communica tion skills w ith patients,pay attention to their ow n image,language expressi on and conversation discretion,explain the medical cost in detail under the prem i se of ful ly respect patients right of informed consent and truthfully inform the risk of anes thes i a.Anesthesia physici an should strive to fully get un derstanding and support,and construct the harmonious doctor-patient relationship.

Key words Anesthesia physici an;Preoperative signature;Informed consent;Communication skills

随着社会的发展进步及我国法制建设的不断完善,人们的维权意识越来越强,医疗纠纷大幅度上升,医患矛盾已成为社会关注的一个热点[1]。在日常麻醉工作中,签署麻醉知情同意书是防范医疗纠纷发生的一个重要环节,是术前访视必