伪膜性肠炎的治疗与预防
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综述
Chin J N osocom iol Vo l. 20 N o. 2 2010
伪膜性肠炎的治疗与预防
田晓云
( 枣庄矿业集团中心医院药剂科, 山东 枣庄 277011)
关键词: 伪膜性肠炎; 药物治疗; 艰难梭菌; 合理用药 中图分类号: R978. 1 文献标识码: A 文章编号: 1005 4529( 2010) 02 0298 03
CD 为厌氧革兰 阳 性杆 菌, 主 要产 生 两种 毒 素: A 毒 素 ( 肠毒素) 、B 毒素 ( 细胞毒 素) 。肠 毒素 是主 要的 致病 因子, 通过激活巨噬细胞、肥大 细胞及 其后 的中 性粒细 胞, 释放 强 效的炎症递质和细胞 因子, 引 起局部 黏膜 血管通 透性 增加, 黏液分泌, 炎性 细胞浸 润、出血及 绒毛损害, 甚 至黏膜 坏死。 细胞毒素在肠毒素的基 础上 有可能 直接 到达 肠壁肌 层作 用 于平滑肌致肠运动功能紊乱, 二者联合加重黏 膜损害[ 3,4] 。 1. 2 PM C 发病机制 抗菌药物, 特别是广 谱抗菌 药物的 应 用, 抑制了肠道内的 正常 菌群, 引起 肠道 菌群 相互遏 制机 制 的紊乱, 使 CD 得以 迅 速繁 殖并 产 生毒 素, 从 而导 致 PM C。 据相关资料显示, 几乎所有抗 菌药物 可引起 PM C[ 5] , 广谱 抗 菌药物更易发生, 有报道, 广谱抗菌药物引起 P M C 的概率 是 窄谱抗菌药物的 10~ 70 倍。以广谱青 霉素或加酶抑制剂 最 常见, 其 次是头 孢菌素 类、克 林霉素、氨 基糖苷 类等, 青霉 素
收稿日期: 2009 08 15 ; 修回日期: 2009 10 23
类中以阿莫西林和 阿莫 西林/ 克拉维 酸报 道最多, 头 孢菌 素 类中以第二、三 代头 孢菌素 为主[ 6] 。通 过资 料分 析发 现, 联 合使用抗菌药物较单一应用抗菌药物发 病率高, 抗菌药物 使 用时间越长, PM C 的发 生率 越高[ 7] 。 其相 对危 险性 与抗 菌 药物的使用频率、强度和使用时间有关[ 8,9] 。
2 P M C 的诊断
2. 1 P M C 的病理 表现 PM C 主要 侵犯直肠、乙状 结肠, 呈 连续性分布, 严 重者可 累及 全结 肠及远 端小 肠。文献 报道, 直肠、乙状结肠的病变率 达 80% ~ 100% [10] 。肠 黏膜充血 水 肿、凝 固性坏死 , 覆 有大小 不一、散在的 斑点状 黄白色 伪膜, 从数毫米到 30 mm 不 等。严重 者伪 膜 可融 合成 片, 并可 见 到伪膜脱落的大、小裸露区, 伪膜界限分 明, 周 边黏膜相对 正 常。病理见伪膜是由纤维 素、中性粒 细胞、单核 细胞、黏 蛋白 及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层有中 性粒细胞、浆细胞 及 淋巴细胞浸润, 重者腺 体破 坏断 裂、细 胞坏 死。黏膜 下层 因 炎症渗出而增厚, 伴血 管扩 张、充血及 微血 栓形成。 坏死 一 般限于黏膜下层, 偶尔累及肠壁全层导 致肠穿孔。 2. 2 P M C 的镜下表现 因假膜具有 特征性 和确诊 性, 故 诊 断 PM C 直接、快速而可靠 的方法 是乙状 结肠 镜或结 肠镜 检 查。它不仅可以直观 病变 范围、病变 程度, 还可 通过 复查 结 肠镜判 断 疗效 。有 报 道, P M C 的 镜 下 分类 方 法: ( 1) 重 度 PM C, 可见斑 片状、地图 状 假膜。 百度文库 2) 轻 度 PM C, 以黏 膜 水 肿、充血为主, 部分 见假 膜。( 3) 非特 异性 结肠炎, 仅 见黏 膜 充血、水肿而无 假 膜。( 4) 黏 膜基 本 正 常。( 5) 其 他特 异 表 现[10] 。苗丰等[ 11] 报道, 9 例患 者镜下 表现为: 轻度 者黏膜 充 血、水肿, 极少黄白色伪膜或无伪膜; 中度者散 在分布的黄 白 色假膜, 假膜略隆起于黏膜表面, 周边红 晕, 灶 间黏膜充血 水 肿, 血管 纹理不 清; 重度者 黏膜充血 糜烂, 质脆, 黄白 色假 膜 密集分布, 应用活检钳难以清除。结 肠镜检查 主要特征性 表 现: 多个霜样黄 色斑 块( 直 径 2~ 5 mm) 覆 盖 于炎 症黏 膜 表 面, 斑块边界 清楚, 也可 融合, 并紧 附于其下的黏膜层。 斑块 之间的黏膜多正常, 但可呈颗粒状、脆弱, 与溃 疡性结肠炎 相 似。结肠镜是一种有效的早期诊断方法。 2. 3 P M C 的临床表现 PM C 临床表现不一, 可分为轻、中、 重度及暴发 型。腹 泻是 最主 要 的症 状, 腹 泻程 度 和次 数 不 一, 轻者大 便 2~ 3 次/ d, 停抗菌 药物后 自愈; 重者有 大量 水 样便, 30 次/ d, 部分患者可排出斑块状伪膜。常伴有腹痛, 多
中华医院感染学杂志 2010 年第 20 卷第 2 期
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在下腹部, 呈钝痛 、胀痛或 痉挛性疼痛, 也可伴有腹胀、恶心、 呕吐、发热等。重 症及暴发型者, 可出现水电解 质紊乱、低 蛋 白血症、中毒性及低血 容量 性休克。 PM C 多发 生于> 50 岁 人群, 女性 多于 男性。 患者 多 有胃 肠手 术 或其 他严 重 疾 病 史, 并在近期内 用抗菌 药物, 尤 其是广 谱抗 菌药物。 症状 的 发生多见于抗菌药物治 疗 4~ 10 d 内 或在 停用 抗菌 药物 后 1~ 2周内[ 8] 。 2. 4 PM C 的化验检查 血常规可见 中性粒 细胞增多 ; 粪 检 可见脓细胞, 粪普通 细菌 培养无 致病 菌, 粪厌 氧菌培 养可 见 到 CD , 但阳性率低, 若内镜下取病灶行厌氧菌培 养阳性率 可 达 87. 5% [12] 。确诊需 要进 行 CD 毒 素鉴 定, 目前 毒素 A 、B 检测均比较复杂且结 果出 现较晚, 故 对临 床指导 意义 有限。 有研究认为, 连续直接涂片查大便革 兰阴性杆菌 及革兰阳 性 球菌比例, 也是一种简单而 方便的 诊断方 法, 姜秀菊 等[ 13] 研 究发现, 对腹泻> 3 d 或疾病 中并发 腹泻 的患 者革兰 阳性 球 菌及革兰阴性杆菌比例为 3/ 7~ 8/ 2, 革兰阳性球菌 40% 者 占 89. 8% , 正常人大便革兰阴性杆菌及革 兰阳性球菌比例为 3. 5~ 5! 1。虽然早期大便革兰阴性 杆菌及革兰 阳性球菌 比 例并不失调, 为 3~ 4 ! 1, 但一 般 1~ 2 d 后其 比例明 显失 调 为 1! 1 或倒置。
3 P M C 的治疗
确诊或高度疑诊 PM C 的患者应尽早积极治疗。主要 治 疗措施包括以下几点。 3. 1 停用导致 P M C 的抗 菌药物 对于 确诊 的患者 要立 刻 停用, 对于疑诊患者 也要 及时试 停抗 菌药 物, 对原发 病必 须 使用者, 可换用针对性强的窄谱抗菌药物。 3. 2 支持治疗, 纠正水、电解 质紊 乱 对 重症 PM C 患者 应 加强支持疗法, 纠 正水、电 解质紊乱, 补充血容量, 补充血浆、 白蛋白, 以增强患者的抵抗力, 使患者渡过 危险期, 为病因 治 疗赢得时间, 避免使 用解 痉剂和 止泻 药, 防止 毒素滞 留于 肠 内。 3. 3 药物治疗 治 疗 CD 所致 PM C 相应 的一 线用 药是 甲 硝唑, 一般用法为 200~ 400 mg, 每天 3~ 4 次, 餐后服 用( 胃 管或肠管注入) , 7~ 10 d。95% 的 P M C 病例 治疗反应 良好。 重症频繁呕吐者可静脉给药, 但疗 效明显低 于口服用药。 甲 硝唑为硝基咪唑衍生 物, 抗菌谱 广, 包括 脆弱 拟杆菌 和其 他 拟杆菌、梭菌属、产 气芽胞杆 菌、真杆菌 属、消 化球菌 属和 消 化链球菌属等。甲硝唑 对缺 氧情况 下生 长的 细菌和 厌氧 微 生物起杀灭作用, 它 在人 体中还 原时 生成 的代谢 物, 也具 有 抗厌氧菌作用, 但对需氧菌和兼性 厌氧菌无 作用。厌氧菌 的 硝基还原酶在敏感 菌株的 能量 代谢中 起重 要作 用。药物 的 硝基还原成一种细胞毒, 从而作用于细菌的 DN A 代谢过程, 抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成, 干 扰细菌的 生长、繁殖, 最 终导致细胞死亡。口 服时 的不良 反应, 主要 有肠 胃道 症状, 如恶心、厌食、呕吐、腹泻、便 秘、口腔 金属 异味、舌 炎等。 其 他还有可逆性粒细胞和红细胞减少、心电图 T 波平坦、眩晕、 抑郁、失眠、荨麻疹、排尿困难、阴道真菌生长等。
治疗 CD 最有 效的 药物 是万 古霉 素, 一般 用法 : 0. 25 ~
0. 5 g , 4 次/ d, 疗程 7~ 10 d, 一般治 疗 48 h 起效, 4~ 7 d 内 应恢复正常, 但严重的病例可能 需要更长时 间的治疗。由 于 万古霉素胃肠道吸收 差, 在粪 便中浓 度高, 故 万古霉 素治 疗 CD 感染所致 PM C 以口服为 宜。万古霉 素对 多数病 原微 生 物具有杀菌 作 用。可 抑 制 CD 生 长, 抑 制 细 菌细 胞 壁 的 合 成, 与细菌细胞壁前体的 D 丙氨酰 D 丙氨酸部分 紧密结合, 导致细菌细胞溶解, 而且 可改 变细菌 细胞 膜渗透 性, 并选 择 性地抑制 RN A 的合成。
1 P M C 的病原学与发病机制
1. 1 PM C 病原 学 F inney 于 1893 年首 先描 述本 病, 在 使 用抗菌药物以前是罕见 的疾病。20 世纪 50 年 代初期, 由 于 临床青霉素、四环素和氯霉素 的广泛应 用, PM C 成 为常见 的 并发症, 发生率达 14% ~ 27% , 当时认 为金黄 色葡萄 球菌 可 能是引起 PM C 病原菌, 1977 年 才确认 PM C 与 CD 的 关系, 在 PM C 患者的粪便 中检出 CD 及毒素, 从此确定 CD 是医院 获得性腹泻的主要病原菌[2] 。
关于甲硝唑与万古霉素疗效的比较, 国内 外文献显示 观 点不同, 黄德旺等[ 14] 对 42 例伪膜性肠炎患者进行分析, 经停 用原用抗菌药物, 使用万古霉素或甲 硝唑及微 生态制剂综 合 治疗后, 患者临 床痊愈, 大 便检查正 常, 未见复 发, 并 认为 万 古霉素是治疗 PM C 最有效 的药物。T abaqchali 等[ 2] 认为 万 古霉素治疗 CD 感染 比甲 硝唑 效果 更好。Bartlett[ 8] 提出 二 者疗效相当, 有效率 为 90% ~ 97% , 但 甲硝唑 比万古 霉素 价 格便宜, 故治疗 P M C 首选甲硝唑。Shet ler 等[15] 认为由于 甲 硝唑的广泛应用, 其治 疗 CD 的 疗效 已 减退, 最 有效 的药 物 是万古霉素, 0. 5 g, 2 次/ d, 7~ 14 d。 也有 文献 报道 无法 耐 受万古霉素口服者可经灌肠给药。 3. 4 微生态制剂治疗 应用微生态 制剂直接 或间接补充 生 理菌, 纠正菌群 失调。可 选用含 嗜酸 乳杆 菌、双 歧杆 菌等 药 物口服, 目前应用的微生态制剂有 活菌、死菌及其 代谢产物。 活菌制剂有两类, 一 类是 使用 需氧菌 消耗 肠道内 氧, 使之 成 为厌氧环境, 促使厌氧菌生长恢复菌 群的平衡, 如整肠 生( 地 衣芽胞无毒株活 菌制 剂) 、酪 酸菌( 米 雅 BM 颗 粒、宫入 菌) 、 促菌生( 蜡样芽胞 杆菌活 菌制 剂) ; 另 一类 直接用 厌氧 菌, 如 丽珠肠乐( 双歧杆菌活菌制剂) 、培菲 康( 含双歧杆菌 属、嗜 酸 乳杆菌、粪链球 菌) 、妈 咪爱( 含乳 杆菌属、粪 链球菌、枯草 芽 胞杆菌黑色变种芽胞 等) 、金 双歧 ( 保 加利 亚乳杆 菌、长双 歧 杆菌、嗜热 链球 菌) 等。 活菌 制 剂用 药 量 一般 为 2 粒/ 次, 3 次/ d, 应与甲硝唑、万古霉素分隔 2 h 服用, 防止微 生态制 剂 中的有益菌群被杀 灭影响 疗效。 上述制 剂也 可用适 量稀 释 液或生理盐水溶解后, 保留灌肠。死 菌制剂常 用的有乳酸 菌 素和乐托尔, 含高温 消毒 的乳 酸菌及 其代 谢产物, 可 抑制 肠 道致病菌生长及促进有益的酸性菌生 长, 调 整菌群平衡 。并 能降低血中内毒素, 增强肠黏膜 免疫功能。因 不受抗菌药 物 的影响, 可与抗菌药物一起服用。应 用抑制毒 素吸收的药 物 如思密达也有一定的协同疗效。其他 还有口 服维生 素 C、乳 糖、蜂蜜、麦 芽糖等 利于扶 植大肠埃 希菌; 口服 叶酸、复合 维 生素 B、谷氨酸、肌内注射维生素 B12 , 利于扶植肠球菌 属[ 16] 。 也可用正常人的粪便灌肠来恢复患者肠 道的正常菌 群, 但 操 作繁杂、患者难于接受, 临床现在很少采用。 3. 5 传统医药治疗[ 17] 本 病中医 可分两 型。湿热型: 表 现 为呕吐、腹泻、发热、口渴、腹痛、肛 门灼热感、尿少色 深、苔 薄 黄腻、脉 弦数。 治则 清 热利 湿。方 剂: 葛 根、藿 香、半 夏、厚 扑、木香、黄连、黄芩 、六 一散, 水 煎服。 寒湿 型: 表现 为吐 泻 重, 面色苍白、四肢 厥冷、腹痛、冷 汗、不渴、尿 少、尿色 淡、苔 白、舌质淡红、脉微细或沉迟。方剂: 干姜、甘草、附子、党参、 茯苓、白术, 水煎服。由于 临床使用较少, 暂无大规模临 床试
伪膜性肠炎( P M C) 是主要发生在结肠, 也可累及小肠 的 急性黏膜坏死、纤维 素渗 出性炎 症, 黏膜 表面 覆有黄 白或 黄 绿色伪膜。多是在应用抗菌药物后导致 正常肠道菌 群失调, 能难梭菌( CD) 大 量繁 殖, 产 生毒 素 而致 病[1] 。该 病多 发 生 于老年、重病、腹部手术 者以 及抗病 能力 和免 疫能力 极度 低 下的患者, 或因病情 需要 而接受 抗肿 瘤化 疗的患 者, 如各 种 大手术后, 特别是手术后鼻饲置管, 以及有 其他严重 疾病, 如 肠道恶性肿瘤、尿 毒 症、糖尿 病、心 力 衰竭、败血 症 等患 者。 因为这些患者机体的 内环 境发生 变化, 肠 道菌群 失调, 而 利 于 CD 繁殖致病。PM C 主 要表 现为 腹泻、腹胀、腹 痛、发热, 并可引发低蛋白血症、中毒性休克, 甚至死 亡, 该 病病情比 较 严重, 治疗不及时病死率较高。本综述 PM C 的发病 机制、诊 断、治疗及预防等报道如下。
综述
Chin J N osocom iol Vo l. 20 N o. 2 2010
伪膜性肠炎的治疗与预防
田晓云
( 枣庄矿业集团中心医院药剂科, 山东 枣庄 277011)
关键词: 伪膜性肠炎; 药物治疗; 艰难梭菌; 合理用药 中图分类号: R978. 1 文献标识码: A 文章编号: 1005 4529( 2010) 02 0298 03
CD 为厌氧革兰 阳 性杆 菌, 主 要产 生 两种 毒 素: A 毒 素 ( 肠毒素) 、B 毒素 ( 细胞毒 素) 。肠 毒素 是主 要的 致病 因子, 通过激活巨噬细胞、肥大 细胞及 其后 的中 性粒细 胞, 释放 强 效的炎症递质和细胞 因子, 引 起局部 黏膜 血管通 透性 增加, 黏液分泌, 炎性 细胞浸 润、出血及 绒毛损害, 甚 至黏膜 坏死。 细胞毒素在肠毒素的基 础上 有可能 直接 到达 肠壁肌 层作 用 于平滑肌致肠运动功能紊乱, 二者联合加重黏 膜损害[ 3,4] 。 1. 2 PM C 发病机制 抗菌药物, 特别是广 谱抗菌 药物的 应 用, 抑制了肠道内的 正常 菌群, 引起 肠道 菌群 相互遏 制机 制 的紊乱, 使 CD 得以 迅 速繁 殖并 产 生毒 素, 从 而导 致 PM C。 据相关资料显示, 几乎所有抗 菌药物 可引起 PM C[ 5] , 广谱 抗 菌药物更易发生, 有报道, 广谱抗菌药物引起 P M C 的概率 是 窄谱抗菌药物的 10~ 70 倍。以广谱青 霉素或加酶抑制剂 最 常见, 其 次是头 孢菌素 类、克 林霉素、氨 基糖苷 类等, 青霉 素
收稿日期: 2009 08 15 ; 修回日期: 2009 10 23
类中以阿莫西林和 阿莫 西林/ 克拉维 酸报 道最多, 头 孢菌 素 类中以第二、三 代头 孢菌素 为主[ 6] 。通 过资 料分 析发 现, 联 合使用抗菌药物较单一应用抗菌药物发 病率高, 抗菌药物 使 用时间越长, PM C 的发 生率 越高[ 7] 。 其相 对危 险性 与抗 菌 药物的使用频率、强度和使用时间有关[ 8,9] 。
2 P M C 的诊断
2. 1 P M C 的病理 表现 PM C 主要 侵犯直肠、乙状 结肠, 呈 连续性分布, 严 重者可 累及 全结 肠及远 端小 肠。文献 报道, 直肠、乙状结肠的病变率 达 80% ~ 100% [10] 。肠 黏膜充血 水 肿、凝 固性坏死 , 覆 有大小 不一、散在的 斑点状 黄白色 伪膜, 从数毫米到 30 mm 不 等。严重 者伪 膜 可融 合成 片, 并可 见 到伪膜脱落的大、小裸露区, 伪膜界限分 明, 周 边黏膜相对 正 常。病理见伪膜是由纤维 素、中性粒 细胞、单核 细胞、黏 蛋白 及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层有中 性粒细胞、浆细胞 及 淋巴细胞浸润, 重者腺 体破 坏断 裂、细 胞坏 死。黏膜 下层 因 炎症渗出而增厚, 伴血 管扩 张、充血及 微血 栓形成。 坏死 一 般限于黏膜下层, 偶尔累及肠壁全层导 致肠穿孔。 2. 2 P M C 的镜下表现 因假膜具有 特征性 和确诊 性, 故 诊 断 PM C 直接、快速而可靠 的方法 是乙状 结肠 镜或结 肠镜 检 查。它不仅可以直观 病变 范围、病变 程度, 还可 通过 复查 结 肠镜判 断 疗效 。有 报 道, P M C 的 镜 下 分类 方 法: ( 1) 重 度 PM C, 可见斑 片状、地图 状 假膜。 百度文库 2) 轻 度 PM C, 以黏 膜 水 肿、充血为主, 部分 见假 膜。( 3) 非特 异性 结肠炎, 仅 见黏 膜 充血、水肿而无 假 膜。( 4) 黏 膜基 本 正 常。( 5) 其 他特 异 表 现[10] 。苗丰等[ 11] 报道, 9 例患 者镜下 表现为: 轻度 者黏膜 充 血、水肿, 极少黄白色伪膜或无伪膜; 中度者散 在分布的黄 白 色假膜, 假膜略隆起于黏膜表面, 周边红 晕, 灶 间黏膜充血 水 肿, 血管 纹理不 清; 重度者 黏膜充血 糜烂, 质脆, 黄白 色假 膜 密集分布, 应用活检钳难以清除。结 肠镜检查 主要特征性 表 现: 多个霜样黄 色斑 块( 直 径 2~ 5 mm) 覆 盖 于炎 症黏 膜 表 面, 斑块边界 清楚, 也可 融合, 并紧 附于其下的黏膜层。 斑块 之间的黏膜多正常, 但可呈颗粒状、脆弱, 与溃 疡性结肠炎 相 似。结肠镜是一种有效的早期诊断方法。 2. 3 P M C 的临床表现 PM C 临床表现不一, 可分为轻、中、 重度及暴发 型。腹 泻是 最主 要 的症 状, 腹 泻程 度 和次 数 不 一, 轻者大 便 2~ 3 次/ d, 停抗菌 药物后 自愈; 重者有 大量 水 样便, 30 次/ d, 部分患者可排出斑块状伪膜。常伴有腹痛, 多
中华医院感染学杂志 2010 年第 20 卷第 2 期
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在下腹部, 呈钝痛 、胀痛或 痉挛性疼痛, 也可伴有腹胀、恶心、 呕吐、发热等。重 症及暴发型者, 可出现水电解 质紊乱、低 蛋 白血症、中毒性及低血 容量 性休克。 PM C 多发 生于> 50 岁 人群, 女性 多于 男性。 患者 多 有胃 肠手 术 或其 他严 重 疾 病 史, 并在近期内 用抗菌 药物, 尤 其是广 谱抗 菌药物。 症状 的 发生多见于抗菌药物治 疗 4~ 10 d 内 或在 停用 抗菌 药物 后 1~ 2周内[ 8] 。 2. 4 PM C 的化验检查 血常规可见 中性粒 细胞增多 ; 粪 检 可见脓细胞, 粪普通 细菌 培养无 致病 菌, 粪厌 氧菌培 养可 见 到 CD , 但阳性率低, 若内镜下取病灶行厌氧菌培 养阳性率 可 达 87. 5% [12] 。确诊需 要进 行 CD 毒 素鉴 定, 目前 毒素 A 、B 检测均比较复杂且结 果出 现较晚, 故 对临 床指导 意义 有限。 有研究认为, 连续直接涂片查大便革 兰阴性杆菌 及革兰阳 性 球菌比例, 也是一种简单而 方便的 诊断方 法, 姜秀菊 等[ 13] 研 究发现, 对腹泻> 3 d 或疾病 中并发 腹泻 的患 者革兰 阳性 球 菌及革兰阴性杆菌比例为 3/ 7~ 8/ 2, 革兰阳性球菌 40% 者 占 89. 8% , 正常人大便革兰阴性杆菌及革 兰阳性球菌比例为 3. 5~ 5! 1。虽然早期大便革兰阴性 杆菌及革兰 阳性球菌 比 例并不失调, 为 3~ 4 ! 1, 但一 般 1~ 2 d 后其 比例明 显失 调 为 1! 1 或倒置。
3 P M C 的治疗
确诊或高度疑诊 PM C 的患者应尽早积极治疗。主要 治 疗措施包括以下几点。 3. 1 停用导致 P M C 的抗 菌药物 对于 确诊 的患者 要立 刻 停用, 对于疑诊患者 也要 及时试 停抗 菌药 物, 对原发 病必 须 使用者, 可换用针对性强的窄谱抗菌药物。 3. 2 支持治疗, 纠正水、电解 质紊 乱 对 重症 PM C 患者 应 加强支持疗法, 纠 正水、电 解质紊乱, 补充血容量, 补充血浆、 白蛋白, 以增强患者的抵抗力, 使患者渡过 危险期, 为病因 治 疗赢得时间, 避免使 用解 痉剂和 止泻 药, 防止 毒素滞 留于 肠 内。 3. 3 药物治疗 治 疗 CD 所致 PM C 相应 的一 线用 药是 甲 硝唑, 一般用法为 200~ 400 mg, 每天 3~ 4 次, 餐后服 用( 胃 管或肠管注入) , 7~ 10 d。95% 的 P M C 病例 治疗反应 良好。 重症频繁呕吐者可静脉给药, 但疗 效明显低 于口服用药。 甲 硝唑为硝基咪唑衍生 物, 抗菌谱 广, 包括 脆弱 拟杆菌 和其 他 拟杆菌、梭菌属、产 气芽胞杆 菌、真杆菌 属、消 化球菌 属和 消 化链球菌属等。甲硝唑 对缺 氧情况 下生 长的 细菌和 厌氧 微 生物起杀灭作用, 它 在人 体中还 原时 生成 的代谢 物, 也具 有 抗厌氧菌作用, 但对需氧菌和兼性 厌氧菌无 作用。厌氧菌 的 硝基还原酶在敏感 菌株的 能量 代谢中 起重 要作 用。药物 的 硝基还原成一种细胞毒, 从而作用于细菌的 DN A 代谢过程, 抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成, 干 扰细菌的 生长、繁殖, 最 终导致细胞死亡。口 服时 的不良 反应, 主要 有肠 胃道 症状, 如恶心、厌食、呕吐、腹泻、便 秘、口腔 金属 异味、舌 炎等。 其 他还有可逆性粒细胞和红细胞减少、心电图 T 波平坦、眩晕、 抑郁、失眠、荨麻疹、排尿困难、阴道真菌生长等。
治疗 CD 最有 效的 药物 是万 古霉 素, 一般 用法 : 0. 25 ~
0. 5 g , 4 次/ d, 疗程 7~ 10 d, 一般治 疗 48 h 起效, 4~ 7 d 内 应恢复正常, 但严重的病例可能 需要更长时 间的治疗。由 于 万古霉素胃肠道吸收 差, 在粪 便中浓 度高, 故 万古霉 素治 疗 CD 感染所致 PM C 以口服为 宜。万古霉 素对 多数病 原微 生 物具有杀菌 作 用。可 抑 制 CD 生 长, 抑 制 细 菌细 胞 壁 的 合 成, 与细菌细胞壁前体的 D 丙氨酰 D 丙氨酸部分 紧密结合, 导致细菌细胞溶解, 而且 可改 变细菌 细胞 膜渗透 性, 并选 择 性地抑制 RN A 的合成。
1 P M C 的病原学与发病机制
1. 1 PM C 病原 学 F inney 于 1893 年首 先描 述本 病, 在 使 用抗菌药物以前是罕见 的疾病。20 世纪 50 年 代初期, 由 于 临床青霉素、四环素和氯霉素 的广泛应 用, PM C 成 为常见 的 并发症, 发生率达 14% ~ 27% , 当时认 为金黄 色葡萄 球菌 可 能是引起 PM C 病原菌, 1977 年 才确认 PM C 与 CD 的 关系, 在 PM C 患者的粪便 中检出 CD 及毒素, 从此确定 CD 是医院 获得性腹泻的主要病原菌[2] 。
关于甲硝唑与万古霉素疗效的比较, 国内 外文献显示 观 点不同, 黄德旺等[ 14] 对 42 例伪膜性肠炎患者进行分析, 经停 用原用抗菌药物, 使用万古霉素或甲 硝唑及微 生态制剂综 合 治疗后, 患者临 床痊愈, 大 便检查正 常, 未见复 发, 并 认为 万 古霉素是治疗 PM C 最有效 的药物。T abaqchali 等[ 2] 认为 万 古霉素治疗 CD 感染 比甲 硝唑 效果 更好。Bartlett[ 8] 提出 二 者疗效相当, 有效率 为 90% ~ 97% , 但 甲硝唑 比万古 霉素 价 格便宜, 故治疗 P M C 首选甲硝唑。Shet ler 等[15] 认为由于 甲 硝唑的广泛应用, 其治 疗 CD 的 疗效 已 减退, 最 有效 的药 物 是万古霉素, 0. 5 g, 2 次/ d, 7~ 14 d。 也有 文献 报道 无法 耐 受万古霉素口服者可经灌肠给药。 3. 4 微生态制剂治疗 应用微生态 制剂直接 或间接补充 生 理菌, 纠正菌群 失调。可 选用含 嗜酸 乳杆 菌、双 歧杆 菌等 药 物口服, 目前应用的微生态制剂有 活菌、死菌及其 代谢产物。 活菌制剂有两类, 一 类是 使用 需氧菌 消耗 肠道内 氧, 使之 成 为厌氧环境, 促使厌氧菌生长恢复菌 群的平衡, 如整肠 生( 地 衣芽胞无毒株活 菌制 剂) 、酪 酸菌( 米 雅 BM 颗 粒、宫入 菌) 、 促菌生( 蜡样芽胞 杆菌活 菌制 剂) ; 另 一类 直接用 厌氧 菌, 如 丽珠肠乐( 双歧杆菌活菌制剂) 、培菲 康( 含双歧杆菌 属、嗜 酸 乳杆菌、粪链球 菌) 、妈 咪爱( 含乳 杆菌属、粪 链球菌、枯草 芽 胞杆菌黑色变种芽胞 等) 、金 双歧 ( 保 加利 亚乳杆 菌、长双 歧 杆菌、嗜热 链球 菌) 等。 活菌 制 剂用 药 量 一般 为 2 粒/ 次, 3 次/ d, 应与甲硝唑、万古霉素分隔 2 h 服用, 防止微 生态制 剂 中的有益菌群被杀 灭影响 疗效。 上述制 剂也 可用适 量稀 释 液或生理盐水溶解后, 保留灌肠。死 菌制剂常 用的有乳酸 菌 素和乐托尔, 含高温 消毒 的乳 酸菌及 其代 谢产物, 可 抑制 肠 道致病菌生长及促进有益的酸性菌生 长, 调 整菌群平衡 。并 能降低血中内毒素, 增强肠黏膜 免疫功能。因 不受抗菌药 物 的影响, 可与抗菌药物一起服用。应 用抑制毒 素吸收的药 物 如思密达也有一定的协同疗效。其他 还有口 服维生 素 C、乳 糖、蜂蜜、麦 芽糖等 利于扶 植大肠埃 希菌; 口服 叶酸、复合 维 生素 B、谷氨酸、肌内注射维生素 B12 , 利于扶植肠球菌 属[ 16] 。 也可用正常人的粪便灌肠来恢复患者肠 道的正常菌 群, 但 操 作繁杂、患者难于接受, 临床现在很少采用。 3. 5 传统医药治疗[ 17] 本 病中医 可分两 型。湿热型: 表 现 为呕吐、腹泻、发热、口渴、腹痛、肛 门灼热感、尿少色 深、苔 薄 黄腻、脉 弦数。 治则 清 热利 湿。方 剂: 葛 根、藿 香、半 夏、厚 扑、木香、黄连、黄芩 、六 一散, 水 煎服。 寒湿 型: 表现 为吐 泻 重, 面色苍白、四肢 厥冷、腹痛、冷 汗、不渴、尿 少、尿色 淡、苔 白、舌质淡红、脉微细或沉迟。方剂: 干姜、甘草、附子、党参、 茯苓、白术, 水煎服。由于 临床使用较少, 暂无大规模临 床试
伪膜性肠炎( P M C) 是主要发生在结肠, 也可累及小肠 的 急性黏膜坏死、纤维 素渗 出性炎 症, 黏膜 表面 覆有黄 白或 黄 绿色伪膜。多是在应用抗菌药物后导致 正常肠道菌 群失调, 能难梭菌( CD) 大 量繁 殖, 产 生毒 素 而致 病[1] 。该 病多 发 生 于老年、重病、腹部手术 者以 及抗病 能力 和免 疫能力 极度 低 下的患者, 或因病情 需要 而接受 抗肿 瘤化 疗的患 者, 如各 种 大手术后, 特别是手术后鼻饲置管, 以及有 其他严重 疾病, 如 肠道恶性肿瘤、尿 毒 症、糖尿 病、心 力 衰竭、败血 症 等患 者。 因为这些患者机体的 内环 境发生 变化, 肠 道菌群 失调, 而 利 于 CD 繁殖致病。PM C 主 要表 现为 腹泻、腹胀、腹 痛、发热, 并可引发低蛋白血症、中毒性休克, 甚至死 亡, 该 病病情比 较 严重, 治疗不及时病死率较高。本综述 PM C 的发病 机制、诊 断、治疗及预防等报道如下。