中国心衰指南解读

• 有充血症状/体征
• 无充血症状/体征
•利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
•ACEI(或ARB)+β 受体阻滞剂
•仍NYHAⅡ-Ⅳ级，
LVEF≤35% •加MRA
ห้องสมุดไป่ตู้
•仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 •LVEF≤35%
•窦律且HR≥70次/分
•加伊伐布雷定
•仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 •LVEF≤45%
•地高辛
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
• *以前关注点都在生存率 方面, • 现在认识到改善症状、提 高生活质量，减少住院率 对于患者和医疗系统都是 非常重要的
•心衰治疗的金三角 •针对心肌重构机制 •（RAAS和交感兴奋）
•慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
•心电 图
•胸片
•血常规 ，生化
，甲功 等
• 特殊检查—选择
•心肌活 检
•心脏核 磁
•负荷超 声、食道
超声
•心肌核
素,PET
•冠脉造 影
BNP和NT-pro BNP的新运用
•诊断和鉴别诊断：
• 急性心衰的排除标准 ：
• BNP 100 pg/ml • NT-proBNP 300pg/ml
•评价严重程度和预后
• 应用方法
– 0.125 0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 – NYHAⅠ级不应用
•慢性心力衰竭的治疗新进展
•窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 • • 窦性心律的HF-REF患者
• 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最 大耐受剂量
•噻嗪类 –适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱
•保钾利尿剂
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症 –常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 –有肾功能损害倾向
血管加压素(抗利尿激素)
•垂体前叶
•ＡＶＰ
•HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用
，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
•HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂
• 心率仍然≥ 70 次/ 分 • 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）
实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
•过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。
• ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题
•两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用
• 尽早形成“金三角”
• 名称：血管加压素，精氨酸血管 加压素(AVP)，抗利尿激素 (ADH)
• 唯一主要影响水排泄的激素 • 在下丘脑的视上核和室旁核合成 • 通过神经干输送到垂体神经叶（
后叶）中贮存， 需要时分泌至 血液中
HF-REF的药物治疗——地高辛
• 适应证（Ⅱa类，B级）
– 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 – LVEF≤45% – 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
≥45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相 似。 HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善 或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者 是不同的。
心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
•BNP ，NT-
proBN
P
•超声 心动 图
避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
•慢性心力衰竭的治疗新进展 •——限钠，限水的观念更新
•
u 限钠： u 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 u 心功能III-IV级患者有益。 u 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄 入<2g/d。
u 限水： u 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 。 u 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
•
•
冠心病 心肌病
风湿性心瓣膜
高血压病
心衰的分类—依据LVEF
分类
EF（ ％）
描
述
1.射血分数降低 性心衰
（HF-REF） 2.射血分数保留
性心衰 （HF-PEF）
a. HF-PEF,临界
b. HF-PEF,已改善
≤40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入 HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实 。
• HF-REF的药物治疗
•心衰常用药物
•一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类)
•1、ACEI/ARB（I类，A级）
••23、 、β醛-受固体酮阻受滞体剂拮（抗I剂类（，IA类/B，级A）/B•级} ）•降低SCD
•二、改善症状的药物 •1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级 ） •2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) •3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) •4、其他药物
适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）
•所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 •AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推 荐使用（I类，B级）。
HF-REF的药物治疗——利尿剂
•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 –适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
• 慢性心衰的排除标准 ：
• BNP 35 pg/ml • NT-proBNP 125pg/ml
•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标
–改善症状: –防止和延缓心室重构 –减少住院 –改善生存率
中国心衰指南解读
主要内容
2014中国心力衰竭指南包括下列5大主题 心衰诊断和检查 慢性心衰治疗 急性心衰治疗 右心衰治疗 心衰综合治疗和随访管理
心力衰竭定义
•心脏结构或功能 的异常 心室充盈 或射血能力受损
•症状: •呼吸困难 •乏力
•体征: •肺部湿罗音 •颈静脉压力 升高 •水肿
•引起心衰的原发病：