社区高血压分级、分层管理

2009年中国高血压诊治指南基层版 表5 高血压人群分级 分层管理
项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危和很高危患者 世 建立健康档案 立即 立即 立即 健 非药物治疗及中医保健治 立即开始 立即开始 立即开始 会 疗 中 药物治疗（初诊者） 随访观察 3 个月后， 随访观察1个月后，仍 立即开始作为主要 国 仍≥140/90mmHg即开 ≥140/90mmHg即开始 治疗手段 基 始 层 血压未达标或不稳定，监 3周一次 2周一次 1周1次 糖 测血压 尿 病 血压达标且稳定后，常规 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 教 监测血压 育 常规检查 1年一次 1年一次 1年一次 拓 转诊 12月不达标 6月不达标 3月不达标 展 计 常规检查：尿常规、血糖、血脂、肾功能、心电图、心脏超声 划
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划
高血压患者随访服务记录表
随访方式：门诊 家庭 电话
随访日期 随访方式
2009年中国高血压诊治指南基 层版
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诊断
2009年中国高血压诊治指南基层版 表2 简化危险分层表
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2009年中国高血压诊治指南基层版 表1简化危险分层项目内容
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血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
按期随访
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻 / 中 / 重 ／轻 / 轻/中/重 ／轻/ 中/重 中/ 重
2009年中国高血压诊治指南基层 表3 根据危险因素量化估计预后危险度分层表 版
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血压（mmHg) 其他危险因素和病史 1级高血压 SBP140～159 或DBP90～99 Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ≥3个危险因素、靶器官 损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压 低危 中危 高危 很高危 2级高血压 SBP160～179 或DBP100～109 中危 中危 高危 很高危 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危 很高危 很高危
高血压筛查流程图
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第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
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社区高血压分级、 分层管理
目录
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1 2 3
高血压分层、 分级管理规范
社区高血压筛查随访
小测验
4
案例演示
2009年中国高血压诊治指南基层版
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高血压患者随访流程图
世 健 会 中 辖区内35 国 岁以上确诊 基 的原发性高 血压患者 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 根据 评估 结果 进行 分类 干预
年 月 日
年 月 日
年 月 日
1 门诊 2 家庭 3 电 话□ □/□/□/□/□/ □/□/□ 其他：
年 月 日
1 门诊 2 家庭 3 电 话□ □/□/□/□/□/ □/□/□ 其他：
症 状
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体 征
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不 止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 日吸烟量（支） 日饮酒量（两）
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
纳入高血压患者 管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
1 门诊 2 家庭 3 电 1门诊 2家庭 3电话 □ 话□ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ /□/□ 其他： 其他：
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生 活 方 式 指 导
／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸 轻 / 中 / 重 ／轻 / 轻/中/重 ／轻/中/重 淡） 中/重 1 良 好 2 心理调整 □ 1良好 2一般 3差 一 般 3 差 1 良 好 2 遵医行为 □ 1良好 2一般 3差 一 般 3 差