危重病人的病情观察

意识障碍—嗜睡
持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合 检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡
意识障碍—昏睡
处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未 完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、 简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。 对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应
意识障碍—浅昏迷
意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。 对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对 强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜 反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征 无明显改变
留置尿管的护理要点
❖ 防止导尿管脱出、受压 ❖ 每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录
尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防 止尿液返流 ❖ 保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗1~2次 ❖ 鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常 ❖ 保持膀胱功能应定时放尿
建立人工气道的主要目的
❖ 保证呼吸道通畅 ❖ 保护气道，预防误吸 ❖ 便于呼吸道分泌物的清除 ❖ 为机械通气提供封闭通道
血压的观察
❖ 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
异常血压的观察
❖ 高血压
收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上
口咽通气道
❖ 适应症：
1. 昏迷或意识不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损
伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5. 同时有气管插管时，防止气管插管被咬
❖ 合并症
口咽通气道
口咽部创伤
口腔糜烂和口腔粘膜溃疡
口咽通气道
❖ 注意事项 1.通气管长度要合适： 如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能 到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。 2.注意口腔清洁，做好口腔护理。 3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。 4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及 时拔除。
备好必要的 抢救药品和设 备。达到以下 标准时，需立 即医生。
1 对患者情况感到担心
2 气道发生危险，出现喉鸣
3
心率发生急性改变，＜40或 ＞150次/分
4
收缩压发生急性改变，＜
90mmHg
5 呼吸频率急性改变，＜8或＞30次/分
氧饱和度发生急性改变，吸氧
6
＜90%
7
意识发生急性改变时
8 尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml
危重病人的病情观察
危重病人的病情观察
❖ 意识 ❖ 瞳孔 ❖ 生命体征 ❖ 肢体活动、肌力 ❖ 各种管路
危重症患者的意识观察
❖ 意识的定义 ❖ 意识障碍的几种类型 ❖ 意识障碍程度的评估
什么是意识？
意识
大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力
意识的内容
定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为
肢体活动的观察
❖有无自主活动 ❖有无抽搐 ❖瘫痪是否加重 ❖是否保持良好的肢体位置
肌力的观察
❖ 肌力：肢体随意Hale Waihona Puke Baidu动时肌肉收缩的力量。 ❖ 肌力的分级：
0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重 力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力
❖ 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
舒张压
❖ 低血压
收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下
临床观察--血压
影响血压增高干扰因素
呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
对分管的病人进行病情评估
分析出每个危重病人的病情观察重点 预计危重病人可能出现的状况，做好 相应的防范措施
出现病情变化，知道如何处理
细看： 观察
能想: 评估
会说： 报告
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
吸痰
❖ 吸痰管长度及吸痰时机 ❖ 吸痰管长度应选择以深入气管插管下方1~2cm为宜。
吸痰管粗细也很重要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗， 不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管 插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。 ❖ 过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管； 不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可 造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰 是保持呼吸道通畅的关键。
❖ 营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定 时灌注、连续输注和间歇输注
留置导尿管
❖ 昏迷的患者,应该留置导尿管 ❖ 有利于保持皮肤的完整性 ❖ 能够精确地评估出入量观察颜色、性质 ❖ 防止尿滁留和充溢性尿失禁 ❖ 长期导尿的患者应每天进行护理
正常尿液的观察
❖ 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 ❖ 比重为1.015~1.025 ❖ PH值为5~7，呈弱酸性 ❖ 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静
瞳孔大于5mm为散大，小于 2mm为缩小
瞳孔变化
双瞳时大时小不定 一侧瞳孔扩大 双侧瞳孔不等大
脑干损伤 中脑受压
脑疝
脑血管病患者生命体征的观察
体温
脉搏
呼吸 血压
体温的观察
正常值：口腔舌下温度 直肠温度 腋下温度
36.3~37.2°C 36.5~37.7°C 36.0~37.0°C
一 发热的观察
置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨 臭味
异常尿液的观察
❖ 尿量：多尿、少尿、无尿 ❖ 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿
呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状， 乳糜尿呈乳白色 ❖ 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上 皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 ❖ 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
气管插管固定方法有
1.胶布固定法 2.绳带固定法 3.支架固定法 4.弹力固定带固定法
固定的注意事项
固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致 ❖ 每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧
移至另一侧 ❖ 若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶
布重新固定 ❖ 应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其
支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支 架。
硬失去弹性。
呼吸的观察
❖ 正常成人呼吸：16~20次/分。 ❖ 呼吸中枢位于延脑和桥脑
异常呼吸的观察
❖ 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人
呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾
病
异常呼吸的观察
❖ 节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢， 随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内 压增高等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开 始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多 在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并 伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
意识障碍—中昏迷
对各种刺激均无反应，自发动作很少。对 强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射 均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或 失禁
意识障碍—深昏迷
对外界任何刺激全无反应，各种反射消失， 生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压 或有下降。大小便多失禁
瞳孔的大小
正常瞳孔直径为3--4mm，两侧等 大等圆，对光反应灵敏。 生理情况下，偶有瞳孔不等大者， 但两侧差别一般小于0.25mm。
对各管路的观察
❖ 留置尿管 ❖ 留置胃管 ❖ 人工气道（口咽通气管 气管插管）
留置胃管
❖适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口
腔疾患
消化道大出血者为防止误吸、治疗 用药、观察出血情况
肠内营养护理要点
❖ 1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导 管位置及导管是否通畅
❖ 2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高 30~45度
头置冰袋或冰帽 。
脉搏的观察
❖脉率 成人为60~100次/分 ❖脉律 正常的脉律搏动均匀规则，
间歇时间相等。 ❖脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度
和脉压的大小。
异常脉搏
❖ 1 频率异常： 速脉、缓脉 ❖ 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、
脉搏短绌 ❖ 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 ❖ 4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变
按需吸痰的标准
❖ 听诊 ❖ 气道压力报警 ❖ SPO2下降 ❖ 血气分析 ❖ 胸片
不当吸痰的后果
❖ 气道粘膜损伤 ❖ 肺不张 ❖ 加重缺氧 ❖ 心律失常 ❖ 支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛
吸痰注意事项
❖无菌技术操作原则 ❖监测spo2、心率、面色 ❖吸痰<15s ❖吸痰前后高浓度吸氧 ❖吸痰<3次
❖ 发热程度的划分（以口温温度为标准） ❖ 低热： 37.3~38.0°C; ❖ 中度热：38.1~39.0°C； ❖ 高热： 39.1~41.0°C； ❖ 超高热：41.0°C以上。
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。
感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦 浴