桂枝汤及其类方的合方运用体会

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上海中医药杂志 2011 年第 45 卷第 3 期 SH. J . TCM M ar ., 2011 ; V o.l 45 N o . 3
按
桂枝汤 或其类 方配保 和丸除 治疗上 述病证
以下特点 : 病程长, 反复不愈; 外观体形多瘦弱 , 但也有 ! 壮实 ∀者 , 面色暗而无光 , 舌色多淡、 淡暗 ; 易疲劳, 精 力 ( 脑力、 体力 ) 不足 ; 入冬手足冷 , 易出汗, 或怕风冷, 受寒易腹痛 ; 对粉尘、 寒 冷刺激 敏感 , 易喷 嚏; 不 喜冷 饮, 大多喜甜食 ; 大便偏稀者多 , 或易腹泻; 有太阳膀胱 经部位的疼痛症 , 小腿易转筋; 脉象多浮而 细, 或浮大 无力。 此类桂枝汤 ( 阴阳营卫两伤 ) 体质特征的形成, 有 先天原因 , 正如黄煌教授在 #中医十大类方 ∃一书中所 描述的 ! 体型偏瘦, 皮肤比较白, 纹理比较细 ∋ ∋∀ 也 有后天形成的 , 如体格壮实者也可出现桂枝汤方证, 多
Байду номын сангаас
中图分类号
C lin ical app lication of ! G uizh i D ecoction∀ and its associated p rescription s
SH I X in de Postg raduate Schoo l of Chinese A cadem y of ChineseM ed ical Sciences
[ 作者简介 ] 史欣德 , 女 , 研 究员 , 硕 士生 导师 , 主 要 从事 方剂 文 献研究工作。
苓 20 g , 陈皮 6 g , 连翘 15g, 枳实 6 g , 姜竹茹 15g, 天南星 6g, 炙远志 6 g , 石菖蒲 15g。 二诊 ( 8 月 18 日 ): 上方共服 12 剂后 , 面部麻木感、 耳朵折叠感明显缓解, 口黏消失 , 其他症状未缓解。考 虑到气虚、 阳不内敛也当兼故, 故改用桂枝加龙骨牡蛎 汤 ( 桂枝加黄芪汤 ) 合导痰汤 , 处方: 桂枝 10g, 白芍药 10 g , 炙甘草 5 g , 煅龙骨 15g, 煅牡蛎 15 g , 生黄芪 15g, 法 半夏 10g, 茯苓 15 g , 陈皮 6g, 枳壳 6 g , 天南星 6 g , 连翘 12 g , 天麻 10g。 又服 12 剂后 , 患者语言謇涩、 反应迟钝、 髋关节紧 张感等症状明显缓解, 大腿肌肉僵硬开始松解 , 肢体活 动较前灵活。遂在此方基础上加减治疗, 半年后 , 除天 气变化时有肢体不适感外 , 所有症状消失 , 反应灵敏, 且怕冷感明显减轻 , 体质明显增强, 恢复正常上班。后 改用桂枝加黄芪汤与五苓散、 当归芍药散的合方 , 每两 日 1 剂善后。 按 本例患者初起按中风后遗症的常规方法治疗 无效 , 于就诊时仔细询问病情, 再根据其典型的体质特 征与临床症状 , 按 ! 有是证 , 用是方 ∀的原则进行处方, 很快取效 。提示临床处方时一定要抓方证 , 不能按病 索方 。 1 . 2 桂枝汤合黄芩汤、 四逆散 、 四妙丸治疗慢性腹泻 张某, 男, 21 岁。初诊日期: 2010 年 4月 7日。 患者腹泻 1 年余 , 每天约 4 次, 同时伴脐下 2 寸部 位疼痛, 痛则欲泻, 多于半夜至凌晨发作; 尾骶部酸胀, 睾丸胀痛 ( 喷嚏时亦痛 ), 阴囊潮湿, 受凉后阴囊紧缩, 阴部抽痛 , 下蹲按揉方缓解 ; 乏力, 口干 , 心 烦, 小腿酸 胀无力, 畏冷喜热; 察体格 较壮, 情绪焦燥 , 肤色黑暗, 掌色暗紫 , 平时少汗 ; 舌淡紫, 苔根黄腻而干, 脉沉而细
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上海中医药杂志 2011 年第 45 卷第 3 期 SH. J . TCM M a r ., 2011; V o. l 45 N o . 3
弦。 从体格分析 , 患者非典型的桂枝汤方证 ( 自汗、 肢 冷等 ), 但病程长, 腹泻无里急后重感 , 且伴乏力、 怕阴 冷、 遇寒阴囊紧缩抽痛、 舌淡 紫等, 已呈现营卫阴阳不 足的征象, 故仍应以桂枝 汤治其本。腹痛而口干是黄 芩汤的指征 ; 少汗、 掌色暗紫、 脉沉细弦是阳郁的征象 , 故配入四逆散; 阴囊潮湿 , 小 腿酸胀无力, 苔根黄腻是 下焦湿热之征, 故配入四妙丸。处方 : 桂枝 10g, 白芍药 15 g , 炙甘 草 10 g , 柴胡 15g, 枳 实 12g, 黄 芩 10 g , 苍术 15 g , 黄柏 10 g , 生薏仁 15g, 川牛膝 15g, 生姜 5 片, 大枣 3 枚。 5 剂。 二诊 ( 4 月 12 日 ) : 服第 1 剂药后腋窝开始出汗; 服 5 剂药后便前腹痛明显缓解, 大便转为每天 2 次 , 早晚 各 1 次 , 凌晨不再腹泻 ; 其他症状未缓解。随改用桂枝 加芍药 ( 附子 )汤合四妙丸、 内补当归建中汤。处方 : 肉 桂 10 g , 白芍药 20 g , 炙甘草 6 g , 当归 10 g , 熟附子 10 g ,苍 术 30g, 黄柏 10g , 生薏苡仁 15g, 茯苓 15g, 川牛膝 15g, 生姜 5 片, 大枣 3 枚。 5剂。 患者药后自觉身体及四肢 冷感明显好转, 大便每 日 2 次 , 基本成形 , 便前腹痛 消失, 唯小腹尚有轻微不 适或发胀感。 按 笔者临床还常用桂枝汤及其类方配四妙丸治 疗腰腿痛、 慢性盆腔炎 、 慢性 前列腺炎等, 大多能取得 良好疗效。 1 . 3 桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤、 玉屏风散治疗顽固 性失眠 朱某, 男 , 50 岁。初诊 日期: 2008 年 2 月 20 日。 患者有失眠史 10 余年 , 近 1 年来失眠加重, 入睡 难 , 每夜仅能睡 1 2h , 曾用大量中西药物 , 效果不明显。 除失眠外, 就诊时见体形中等 , 愁容满面, 憔悴, 对治疗 毫无信心; 面色 黄暗无 华, 鼻 头暗红 , 有 疮疖; 平素汗 多 , 因复视而视力下降 ; 鼻塞流黄涕 , 受凉后加重, 偶有 头疼; 心烦, 下肢凉, 小腿转筋 , 大便易溏; 舌淡红, 苔根 薄腻, 脉浮大少力。有鼻窦炎及鼻息肉手术史。 患者面色黄暗无华、 多汗、 下肢冷、 大便溏及舌质 淡红、 脉浮大少力均为典型的桂枝汤与玉屏风散方证 ; 鼻头暗红色疖疮, 鼻塞流黄涕 , 受凉后加重, 为痰热内 郁 , 是李东垣 选奇汤的 方证。处 方: 桂 枝 10g, 白芍药 10 g , 炙甘草 6g, 煅龙骨 15 g , 煅牡蛎 15g, 防风 10 g , 羌活 6g , 黄芩 12g, 清半夏 10g , 生黄芪 10 g , 白术 10g, 葛根 15 g , 生姜 3 片 , 小红枣 5 枚。水煎服 , 每日 1 剂。 二诊 ( 2月 27 日 ) : 服药 5 剂后 , 患者每夜可入睡 4 5h , 且视力明显改善, 黄涕减少, 鼻部疮疖肿消痛止 , 小 腿转筋止。予上方去葛根 , 再服 10剂。 三诊 ( 3 月 12 日 ) : 患者与初诊时判若 两人, 神清
K ey words : C lassical p rescrip tion ; ! G u izh i D ecoct ion∀; com b ined prescript ion; cl in ical app licat ion
经方合方 应用的目 的是为了 适应更为 复杂的病 证。因临证所见的复杂病证 远多于单一病证, 故合方 应用的机 会也 远多于 单一 方。合 方 应用 源于 #伤寒 论 ∃, 书中共有 3 首合方 , 即桂枝麻黄各半汤、 桂枝二越 婢一汤、 柴胡桂枝汤, 分别是桂枝汤与麻黄汤、 越婢汤、 小柴胡汤的合方。提示桂枝汤是合方应用的基本方。 近年来 , 笔者受黄煌教授方证体质观的启发, 以桂 枝汤或其类方配合其他经典名方治疗多种慢性顽固性 疾病, 取得了较好的临床 疗效。现将典型案例与体会 介绍如下。 1 病例分析 1 . 1 桂枝汤合导痰汤治疗中风后遗症 顾某, 男 , 48 岁。初诊日期: 2009 年 8月 6日。 患者于 2009 年初中风 ( 脑梗死 ) , 经住院治疗后病 情控制而出院, 但仍语言謇涩、 反应迟钝、 右侧肢体轻 度偏瘫 , 曾采用中医汤剂与针灸治疗, 但效果不显。察 患者体格壮实, 肤色 黄暗, 无光泽 , 表 情淡漠, 怕风冷 ; 自觉面部麻木、 耳朵折叠感 , 髋关节紧张感, 大腿肌肉 僵硬, 牙龈出血 , 口黏; 舌淡而胖、 苔薄白、 舌尖微向左 歪 , 脉浮而软。 患者为体育老师 , 平素运动量较大, 出汗多, 致阴 阳营卫两伤 , 故见多汗、 怕风冷、 舌淡、 脉浮而软, 为桂 枝汤方证, 是病之本; 语言欠清、 反应迟钝、 面麻、 口黏、 肢体偏瘫、 舌胖而歪 , 为痰浊 上蒙清阳、 阻滞经络的征 象 , 是病之标 , 故配入导痰汤。因病程长, 当标本同治。 处方: 桂枝 10 g , 白芍药 10 g , 炙甘草 5 g , 清半夏 15g, 茯
气爽 , 面色红润; 每夜已能睡 6 7h , 复视好转 , 鼻塞、 黄 涕减少, 下肢 已不凉 , 大便 成形。 在原方 基础上 加丹 参、 金银花。嘱视情况间断服药。后随访称劳累后失 眠时有反复, 但服用本方一二剂即能改善, 十余年顽疾 告愈。 按 临床上桂枝汤配玉屏风散的情况 较多, 常用 于治疗过敏性鼻炎、 体虚反复感冒等 。 选奇汤出自李 东垣 #兰室秘藏 ∃, 原方由甘草 、 羌活、 防风 、 黄芩四药组 成 ( 一方有半夏 ), 治疗 ! 眉骨痛不可忍 ∀, 笔者常用于外 有风寒、 内有痰热的头痛 、 鼻窦炎 , 效佳 。 1 . 4 桂枝加芍药汤合 保和丸治疗慢 性湿疹 女, 11 岁。初诊日期: 2007 年 12 月 12 日。 患者因反复发 作牙龈肿痛 1 年来诊 , 并有慢性湿 疹多年, 已辗转就诊于数家医院皮肤科治疗, 但疗效不 显, 目前仍在服用中药 (为清热燥湿、 祛风止痒类药 )。 此次来诊 , 求治牙龈肿痛。 刻下症见: 皮肤白 , 体形偏瘦, 手足冷 , 掌色紫暗; 唇红 , 左上牙龈红肿明显, 口臭 ; 双上肢肘关节外侧部 位 ( 手阳明大肠经循行部位 ) 各有一大小约 4 cm & 4 cm 皮疹 , 左小腿外侧前缘 (足阳明胃经循行部位 ) 有一大 小约 5cm & 8 cm 皮疹, 右小腿外侧后缘 ( 足太阳膀胱经 循行部位 ) 有两块约 3 cm & 4 c m 大小皮疹 , 局部皮肤增 厚, 色暗红 , 有明显抓痕、 少量血痂与渗液 , 瘙痒难忍, 夜晚入睡后加 重; 汗出多 , 时 胃痛, 喜甜食 ; 舌质红、 苔 薄白而干 , 脉浮滑。 肤白、 肢冷、 多汗, 是典型的桂枝汤方证; 而牙龈肿 痛、 唇红与特殊的皮疹部位, 提示阳明经湿热食积。阴 阳营卫两伤是病之本 , 食积阳明是病之标 , 病程已久, 当标本同治。因病在里 , 且常有胃痛 , 故以桂枝加芍药 汤治其本, 以 丹溪保 和丸加 黄芩治 其标。 处方: 桂枝 6g, 白芍药 12 g , 生甘草 6 g , 神曲 15g, 焦山楂 15 g , 茯苓 10 g , 清半夏 10g, 陈皮 6g, 连翘 15 g , 黄芩 10 g , 生姜 3 片, 小红枣 4枚。 5 剂 , 水煎服, 每日 1 剂。并嘱停服其 他药物。 二诊 ( 2008 年 1 月 9 日 ): 服上方 1 剂后牙龈肿痛 即明显减轻; 5 剂后完全消肿, 口臭消失, 出汗减少, 皮 疹瘙痒感缓解 ; 因感冒而停用上方数日 , 皮疹瘙痒加重 而复诊, 上方加山栀 10 g 、 莱菔子 10 g 。 三诊 ( 1 月 23 日 ): 上方连续服 14 剂后 , 四肢皮疹 面积明显缩小 , 上肢皮疹消退已近七成 , 色 转淡红, 瘙 痒继续减轻。因 夜间磨牙, 出汗仍偏多。故原方去陈 皮, 加煅龙骨 15 g 、 煅牡蛎 15g、 厚朴 10g、 紫苏梗 10 g 。 患者服用上方 20 剂后 , 牙龈肿痛再未发作 , 两肘 皮疹完全消失, 双腿少量皮损。再服药 15 剂 , 皮疹完 全消失, 随访 1 年未复发。 崔某,
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经方纵横
桂枝汤及其类方的合方运用体会
史欣德
中国中医科学院研究 生院 ( 北京 关键词 100700) 经方 ; 桂枝汤 ; 合方 ; 临床运用 R 289 . 3 文献 标志码 B 文章编号 1007 1334( 2011) 03 0022 03