胎儿心脏畸形的超声诊断及临床分型

胎儿心脏畸形的超声诊断及临床分型

发表时间：2018-06-06T15:51:14.757Z 来源：《中国医学人文》2018年第3期作者：李正茜

[导读] 通过超声检查能够观察胎儿在宫内的运动情况，各个器官的发育情况以及结构形态，以及各个部位的血流动力学情况等。

聊城市妇幼保健院，山东聊城 252000

摘要：我国新生儿的出生缺陷和新生儿残疾的发病率较高。胎儿畸形是指胚胎的宫内发育过程中受到各种内因和外因的影响而导致的胎儿形态、结构以及生理功能等的发育异常。目前产前胎儿畸形诊断的方法主要包括有绒毛膜活检、羊膜腔穿刺、孕妇血清PCR以及超声检查等。由于超声成像技术的发展，大大提高了超声检查的图像质量以及图像的分辨率，为胎儿的产前检查以及产前胎儿畸形诊断提供更加直观和清楚的信息。超声检查是产科中的常规检查项目，通过超声检查能够观察胎儿在宫内的运动情况，各个器官的发育情况以及结构形态，以及各个部位的血流动力学情况等。

关键词：超声；胎儿畸形；诊断

1 胎儿心脏二维超声

二维超声的检查方法：观察心脏位置，心胸比例，左右房室大小比例，房室间隔及房室瓣、卵圆孔瓣等情况。再行通过四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、主动脉弓切面、导管弓切面、三血管切面、上、下腔静脉长轴切面等多切面观察胎儿心脏。

国内外相关学者对二维超声的应用及其观点：20世纪80年代初首次应用二维超声心动图诊断胎儿先心病以来，此项技术越来越成熟，并广泛应用于产前超声检查中，并以孕18～24周为最佳检查时机。因为这期间胎儿的羊水适中，透声条件好，胎儿心脏大小较合适，结构显示清晰。二维超声三切面法将超声心动图复杂的心脏大血管断面扫查简化为心脏最重要最基础的三个切面的扫查，操作技术较易掌握，对仪器的要求相对较低，有利于更大范围开展胎儿先心病筛查工作。

二维超声的局限性：然而值得注意的是，二维超声有一定的局限性，对于简单胎儿心脏畸形如房间隔缺损、室间隔小缺损尚难确诊。小型室间隔缺损漏诊率高达1/3～2/3，因为小室缺回声中断在二维超声很难显示。另外由于动脉导管、卵圆孔的存在，左右室之间压差小，分流速度较低，心率又快，彩色多普勒所见分流信号颜色较暗淡，房室内径无明显变化等因素影响，易造成漏诊。二维超声提供的是平面图像，如在检查过程中需要了解某结构的空间关系时，则有一定困难。越来越多的资料表明，过分依赖二维超声四腔心切面易漏诊部分胎儿心脏畸形，学者们探求联合使用其他方法以提高胎儿心脏异常的检出率。

2 胎儿心脏三维超声

随着电子技术的快速发展，超声三维成像技术日益成熟，已广泛应用于产科胎儿畸形的筛查。三维超声在产科应用方面，有三种模式，即表面模式、穿透模式和多面成像模式。与二维超声相比，三维重建后可多方位、多角度放大观察胎儿心脏，能更加直观地反映该器官及邻近结构的空间位置关系，便于严重胎儿先天性心脏病的产前筛查。

三维超声能直观显示胎儿结构，三维超声检查诊断胎儿心脏畸形的敏感性、特异性及准确性高，是二维超声检查的重要补充，与二维超声联合应用，可提高胎儿心脏畸形的检出率。应用三维超声心动图测得LVEDV、LVESV、LVSV、EF值与二维超声的测值相比相关性良好，三维超声显示室间隔或房间隔缺损的空间位置、形态、测量的缺损最大直径与手术测值无显著差异。认为动态三维超声心动图能实时显示先天性心脏病的立体结构及功能状态，弥补二维超声的不足，为临床提供更多信息。

3 胎儿心脏四维超声

四维超声是在三维超声的基础上加上时间要素，从而展现动态连续的观察过程。四维功能不仅提供了对三维空间结构的观察，而且为临床诊断提供了额外的一维视野，四维超声检查不仅可以获得胎儿的立体图像，还可以跟踪胎儿运动，实现实时显示胎儿在宫内活动情况，并克服了三维超检查时图像采集过程中出现的胎动而造成的扭曲变形。四维功能实现实时四维成像，从而把运动图像的伪像减到最小，图像质量不受胎动影响，使诊断准确率得以提高。

4 胎儿心脏畸形的超声筛查诊断模式

我国不同地区、不同医院的超声诊断水平差距很大，胎儿心脏检测的报道不多，更缺乏大样本的临床研究。根据徐红兵等的研究，探讨出以下胎儿心脏筛查和诊断模式，切实可行，易于推广。（1）如果技术和设备条件允许，可增加左右心室流出道切面的检查。对异常、可疑以及心脏切面示不满意的或检测出其他胎儿畸形的孕妇转入上一级医院检查。（2）有产前筛查资格的医院，产科超声医生除掌握四腔心切面外，还应掌握左、右心室流出道切面的检查和判定，四腔心切面结合流出道切面对心脏畸形的宫内诊断有较高的敏感性和特异性，可对绝大部分的先天性心脏畸形进行排除性诊断，是诊断胎儿先天性心脏病的首选方法。对异常、可疑以及心脏切面显示不满意的或检测出其他胎儿畸形的孕妇转入上一级医院检查。该环节是胎儿心脏畸形筛查中最重要的。（3）有产前诊断资格的医院，应接受各级医院转诊的孕妇，对可疑心脏异常的胎儿进一步明确诊断。对诊断胎儿心脏畸形的孕妇行羊膜腔或脐静脉穿刺检查胎儿染色体。新生儿在产后1天、半年、1年行心脏彩色多谱勒超声检查并随访预后；引产儿行尸体解剖。

5 讨论

产前超声检查是畸形胎儿筛选的重要手段，超声在产科中的使用已经有超过30年的应用历史，是目前产科中最为常用的不可以缺少的影像诊断工具。超声检查能够对胎儿的各个器官组织的形态和结构进行直观的观察分析，并且能够得到胎儿的动态运动情况，以及脏器及血管等的血流动力学变化。临床超声诊断工作者，需要熟悉掌握畸形胎儿在超声成像上的不同表现形式，这对于降低超声畸形胎儿的漏诊率，对胎儿进行畸形筛选、诊断等具有重要的临床价值和意义。

畸形胎儿若不能在产前发现对产妇及其家庭，甚至对胎儿本身均会造成极大的影响，因此需要在产前进行相关的检查，确定胎儿是否为畸形儿，以及是否需要终止妊娠。胎儿畸形筛查的最佳时间是在18周到24周，在该时期胎儿的所有脏器均已经有一定程度的发育，能够较为清楚的显示出脏器的结构；从产妇及其家属的角度考虑，18周到24周是妊娠的中期，若发现胎儿有缺陷或者畸形，及时进行终止妊娠手术对于产妇的心理打击相对较小。胎儿畸形的诊断受到多种因素的影响，胎儿在宫内的姿势以及羊水量等均会对超声成像有一定的影响。特别是颜面部等细小的畸形的诊断，若得到的影响图像不清晰则需要在短期内再次进行复查。超声胎儿畸形检查产生漏诊或者误诊的原因包括有：仪器的成像质量，分辨率，检验者的临床分析经验等均对超声检查结果有一定的影响；另外胎盘的位置，孕妇腹壁的薄厚等也会影响超声检查结果。因此对于一些高危产妇，例如多胎妊娠，家族中有畸形胎儿出生者；家族遗传病史患者；产妇在孕期有感染，糖