下胫腓联合损伤 (2)

• 旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位， 距骨外旋，外侧副韧带先紧张。
• 旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展 位，距骨外旋。
• 旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外 展，三角韧带紧张。
• 旋后内收型：足呈跖屈内收内翻位，内翻的 距骨使踝关节外侧韧带紧张。
旋后：足跖屈内翻位，内侧缘抬高，外侧缘降 低
• Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关 节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可 靠的X线表现。
• 在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况 下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X 片有一定价值。
前后位X线片
踝穴位X线片：踝关 节相对于底片内旋 10°
外翻应力位
旋前外旋应力位-单纯韧带损伤
术中cotton试验
应力位
术中挤压试验 术中cotton试验
运用关节镜诊断
• 优点：关节镜对下胫腓韧带损伤诊治的最大 优点即是在直视下对损伤的下胫腓前、后韧 带进行诊断和修补。
• 不足：无法观察到下胫腓骨间韧带以及骨间 膜的结构。
下胫腓联合分离的治疗
➢韧带损伤多采用3度划分法，Ⅰ度为轻微的损 伤，Ⅱ度为韧带的不完全断裂，Ⅲ度为韧带 的完全性断裂。
两种分型对于认识下胫腓联合损伤的情况各 有优势，因此，我们在理解以下内容时需要 将以上两种分型结合起来。
旋后外旋型
Ⅰ°下胫腓Ⅰ前韧带损伤 Ⅱ°腓骨骨Ⅱ折 Ⅲ°后踝骨Ⅲ折或下胫腓后韧带
损伤 Ⅳ Ⅳ°三角韧带损伤或内踝骨折
旋后外旋型Ⅳ°：不稳定
外侧损伤：典型的腓骨骨折线，由后上到前下， 下胫腓联合损伤 内侧损伤：内踝骨折/三角韧带断裂
螺钉位置
• AO的建议是螺钉的位置一般应置于下胫腓韧 带的近侧。
• McBryde等对尸体标本进行研究认为，在距离 胫距关节面上方2cm处穿钉后的下胫腓联合宽 度，较5cm处穿钉后的宽度小。
• Kukreti等研究证实，距离胫距关节面2cm以 内与距离胫距关节面2~5cm之间进行下胫腓联 合固定后，随访的临床结果差异无统计学意 义。
固定时足的位置
• 一般认为螺钉固定会使胫腓骨远端紧贴，由 于距骨上关节面前宽后窄，如果不将踝关节 置于背屈位，会使踝穴变窄进而限制踝关节 背屈活动。
• 因此，AO建议将踝关节置于背屈5°位，且不 宜过度背屈，以免踝穴增宽而出现不稳定。
负重前螺钉是否Βιβλιοθήκη Baidu出
关于金属螺钉的取出时间，目前主张在负重前 取出，因为下胫腓联合损伤的愈合较慢，取钉 时间一般在术后8-12周，过早或过晚对患者愈 合和功能恢复均不利。
阻挡钢板固定后，下 胫腓联合仍分离
容易被忽略的下胫腓联合不稳定病例
下胫腓联合分离的诊断
诊断-查体
目前临床上常用的四种体格检查包括: ➢Cotton试验 ➢外旋试验 ➢挤压试验 ➢腓骨位移试验
Cotton试验
➢距骨有内外方向的过 度活动为Cotton试验 阳性
➢检查者一手固定胫骨 远端，一手推移足跟 部，如果向外过度移 位超过3mm为阳性， 见于下胫腓联合损伤
总结
下胫腓联合一旦损伤分离会严重影响踝 关节稳定性和功能，因此我们临床医生需对 下胫腓联合的解剖结构、运动特征、损伤机 制有充分的认识，对其诊断和治疗有深刻的 认识。
螺钉数量
• Xenos等认为2枚螺钉固定的机械强度优于 1枚螺钉和直接缝合韧带。Hoiness等人的 一项前瞻性研究，比较了1枚4.5mm螺钉进行 四皮质固定与2枚3.5mm螺钉三皮质固定 ， 结果患者术后1年两种方式在踝关节功能评 分、疼痛以及踝关节活动范围方面差异无 统计学意义。
• 还有学者认为，在肥胖患者以及复杂性腓骨 骨折患者可使用2枚螺钉。虽然多数研究结果 证实，2枚螺钉固定强度比1枚螺钉大，但费 用有所增加，因此实践中应根据不同情况合 理选择。
旋前外旋型
Ⅰ°三角韧带损伤或内踝 骨折 Ⅱ°下胫腓前韧带损伤和 骨间膜损伤 Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端， 呈螺旋型 Ⅳ°后踝骨折或下胫腓后 韧带损伤
旋前外旋型Ⅳ°
外侧损伤：螺旋型的外踝骨折 内侧损伤：三角韧带断裂或横行内踝骨折
旋前外展型
Ⅰ°内踝骨折 Ⅱ°后踝骨折或下胫腓后韧 带损伤 Ⅲ°腓骨骨折，骨折线高于 关节平面，常伴有蝶形骨片
下胫腓联合损伤 Syndesmosis Injury
踝关节骨折脱位是临床常见损伤，损伤 中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难 点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并 发创伤性关节炎的常见因素，所以下胫腓联 合分离的诊治日益受到重视。
目录
解剖 损伤机制 临床表现 诊断 治疗
下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓韧带 复合体共同构成，下胫腓韧带复合体位于胫 骨远端的腓切迹和腓骨远端的粗隆之间，与 胫腓骨一起形成踝穴包囊距骨体。
单纯下胫腓联合分 离存在隐匿性
明显分离
旋前外旋应力位-伴骨折
MRI检查
MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、 多平面显示韧带损伤情况，MRI为无创检查， 且在对韧带深层结构的损伤显示方面，具有无 法比拟的独特优势。 近年来，45°斜位MRI以及动态MRI的应用提高 了对下胫腓联合损伤的诊断率。
穿透皮质的数量
• Moore等通过一项前瞻随机对照试验，显示三皮 质固定后复位丢失较四皮质固定多。
• Heim等通过1枚螺钉三皮质固定下胫腓联合，术 后结果显示91％的患者发生了螺钉松动 ，提示 三皮质固定可能不牢，使下胫腓产生微动，最 终导致螺钉松动。
• Bava等回顾性分析77例下胫腓损伤内固定患 者，发现患者主要采用1枚或2枚螺钉固定4层 皮质，固定4层皮质可能更容易在螺钉断裂后 从内侧开一骨窗取出 。因此，临床实践中宜 选用固定4层皮质。
➢下胫腓韧带急性损伤后3周内，根据损伤程度 分为3型，Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ 型为下胫腓隐形分离，即只有应力位摄片才 能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。
治疗-单纯下胫腓分离
• 下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固 定，大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性 ）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定 6～ 8周)恢复。
外旋试验
患者取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节取中 立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间 膜处疼痛为阳性。
挤压试验 腓骨位移试验
➢挤压试验 :手握小腿中段，用力将腓骨向胫 骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛 则为阳性。该试验具有操作性强，阳性率高 的特点。
➢腓骨位移试验：前后推动腓骨远端时，活动 度较健侧大并引起下胫腓联合疼痛为阳性。
诊断-辅助检查
• X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力 位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨 间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨 胫骨间隙。
• Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关 系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙 ≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于 腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影 >1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。
方法
AO推荐1-2枚直径3.54.5mm的皮质骨螺钉紧靠 下胫腓联合上方，平行胫 距关节面且从后向前倾斜 25-30°，固定三层皮质 （腓骨双侧，胫骨外侧皮 质），目的是在踝关节活 动中适应下胫腓联合的正 常微动。
• 下胫腓关节分离固定方法有很多：如皮质骨 螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣 缝线或韧带重建带等，临床上普遍采用由AO 建议的下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定， 但是对于下胫腓螺钉固定仍存在诸多争议， 螺钉位置，穿透皮质的数量，螺钉数量、直 径，固定时足的位置以及在负重前螺钉的去 留。
MRI检查
下胫腓前韧带断裂，下 胫腓间隙水肿
下胫腓前、后 韧带损伤
轴位T2加权像显示下 胫腓前韧带完全断裂
冠状位质子加权像显示骨 间膜区域水肿和液体样信 号，同时注意距骨内侧穹 窿的骨软骨损伤
X线在诊断中的不足
• X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大 ，主要的原因在于踝关节的旋转会影响上述 测量值的准确性。
下胫腓韧带复合体
•
➢下胫腓前韧带 ➢骨间韧带 ➢下胫腓后韧带 ➢下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓前韧带
骨间韧带 下胫腓 后韧带
下胫腓横韧带
骨间膜
下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 胫骨盂唇 距腓后韧带
特别注意 ：下胫腓横韧带位于下胫腓 后韧带的下方，形成了踝关节后唇， 加深了胫骨关节面
损伤机制
➢外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当 外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下 胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂，当外旋暴力 过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓 主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。
• 显性下胫腓联合分离则需要行下胫腓螺钉固 定。
单纯显性下胫腓分离-下胫腓螺钉固定
治疗-伴有踝关节骨折的下胫腓分离
内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般 认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几 种情况需要固定： ①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴 有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。 ②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓 骨，若外移3-4mm者； ③距骨和内踝间隙大于5mm； ④陈旧的下胫腓分离者。
• 平片检查不能直接显示韧带的损伤和断裂， 只能间接通过胫腓间隙的分离来判断，这些 间隙的显示易受多种因素影响可能造成诊断 标准不一和准确性的差异 。
MRI在诊断中的不足
MRI虽然可以对下胫腓联合损伤做出诊断， 但相对较高的费用限制了用其对下胫腓的稳 定性进行评估的应用。
术中诊断
➢术中cotton试验 （即拉钩试验） ➢术中腓骨位移试验
旋前：足背伸外翻位，外侧缘抬高，内侧缘降 低
内收外展
内、外旋
Denis-Weber分型
强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧 带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节 水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损 伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平， 其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓 骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨 中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或 腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且 最为严重 。
螺钉直径
• 常用螺钉直径为3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺 钉直径越大稳定性相对就越高，也容易取出 。但过大则会引起患者局部不适感。
• Thompson等通过离体生物力学测试认为，使 用直径3.5mm和4.5mm的螺钉固定的刚度和扭 矩差异无统计学意义。
• 目前临床实践中多建议选用直径4.0mm或 4.5mm的螺钉。
旋前外展型
外踝粉碎性骨折 内侧损伤：斜型或短斜型内踝骨折
旋后内收型
Ⅰ°低于关节面的外踝横行 骨折 Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂 直方向
旋后内收型：Ⅱ°
关节面水平的外踝骨折，没有下胫腓联合的损伤 垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的 压缩
容易漏诊和治疗失败的病例
容易漏诊和治疗失败的病例
下胫腓联合分离，腓 骨骨折不愈合，内固 定断裂，骨性关节炎
➢ 外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联 合韧带的损伤
下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出 现 ，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分 型，来阐述下胫腓联合损伤的机制 Lauge-hansen分型 Denis—Weber分型
腓骨远端的外旋和后移
Lauge-hansen分型
是目前临床应用最为广泛的经典踝关节 骨折分型 。该分型根据损伤机制分型 ，能够 较为清晰地表达受伤时足的姿势 、外力方向 及韧带损伤与骨折的关系，强调在观察骨折 的同时也应注意韧带损伤及骨折与韧带的关 系 ，从而正确评估损伤程度 。