心脏瓣膜病——循环系统疾病——内科学

治疗
• 一、一般治疗 • 1.预防风湿热复发 • 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青
霉素120万u，每月肌注一次 • 2.预防感染性心内膜炎 • 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12
个月）复查一次 • 4.有临床症状者对症处理
治疗
• 二、并发症的处理 • 1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 • 2.急性肺水肿 • ①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩
• 如血流动力学不稳定，立即电复律
• 慢性心房颤动：
• 首先争取介入或手术治疗狭窄
• 电复律或药物转复：
• 条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性 AVB和SSS
• 注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或 减少复发
•
复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预
重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三 尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭
临床表现
• 一、症状
• （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发 性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿
• （二）咯血: ①突然大量咯血（重度二狭）； ②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状 痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血
• （三）咳嗽
张小动脉为主的药物 • ②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静
注西地兰，以减慢心室率 • 3.右心衰竭 • 限钠盐摄入，利尿，强心等
治疗
4. 心房颤动
• 治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞
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• 急性发作伴快速心室率
• 如血流动力学稳定，控制心室率, β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或 洋地黄
风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简 称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害， 主要累及40岁以下人群
瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国 日渐增多
第一节 二尖瓣狭窄
• 二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见 病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数 患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌 扁桃体炎或咽峡炎
第一心音亢进
• 常见于二尖瓣狭窄 • 二尖瓣位置低 • 心腔内压迅速上升
临床表现
•（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 • P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时， 在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称 Graham Steel杂音 • 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖 瓣区闻及SM，吸气时增强
二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左 缘第3肋间心浊音界 增大，使心腰消失， 如梨形，称二尖瓣 型心
风心病二狭，瓣口面积1.2cm2
实验室检查
• 三、超声心动图 • 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 • M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），
后 叶向前移动及瓣叶增厚 • 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖
心脏瓣膜病——循环系统疾病——内科学
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、 临床表现及诊断方法
2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别 诊断、并发症、治疗原则及手术适应证
3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行 性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功 能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不 全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣
并发症
• 一、心房颤动 • 二、急性肺水肿 • 三、血栓栓塞 • 四、右心衰竭 • 五、感染性心内膜炎 • 六、肺部感染
实验室检查
•一、X线检查 • 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结 缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食 管下段后移 •二、心电图 • 重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度 >0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥 厚
介入和手术治疗
• 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） • 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 • 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二
• 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣 狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉 瓣常同时受累
•
病因和病理
风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融 合，使二尖瓣狭窄： ①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减
防栓塞
• 不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
• 目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90
次/min左右
治疗
•三、介入和手术治疗 • 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面 积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应 采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄
少
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2， 当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生 影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以 上为轻度，1～1.5cm2为中度，小于 1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨 瓣压差显著增加，可达20mmHg
测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
病理生理
二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：① 升高的左心房压被动后向传递；②左心 房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反 应性肺动脉高压）;③长期严重的二尖瓣 狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致 肺血管床器质性闭塞
瓣口面积 • 四、心导管检查
M型见“城垛样”改变
1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄; 3.左房内云雾状影
诊断和鉴别诊断
• 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线 或心电图示左心房增大，一般可诊 断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊
• 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况， 需鉴别：
• ①经二尖瓣口的血流增加：严重二 尖瓣反流，大量左→右分流先心病
• （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左 喉返神经
临床表现
• 二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红） • （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 • ①心尖搏动正常或不明显 • ②舒张期震颤 • ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示
前叶柔顺、活动度好 • ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，
局限，不传导 •