中国心血管病介入诊疗培训冠脉介入第4个月答案

中国心血管病介入诊疗培训冠脉介入第4个月答案

1.请问冠脉的造影的适应征主要有哪些（分别从诊断，治疗和评价目的方面描

述）？

冠状动脉造影有其一定的适应症。以确立冠状动脉疾患诊断为目的时，其适应症包括如下几点：

①不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；

②有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；

③无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；

④不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；

⑤不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别；

⑥冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；

⑦无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；

⑧非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时，其适应症为：

①稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；

②不稳定型心绞痛；

③原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；

④发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；

急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；

梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；

冠脉内溶栓治疗者；

静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；

溶栓治疗有禁忌症者；

静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。

⑤陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。

⑥其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。

2.请分别描述左冠状动脉和右冠状动脉的解剖走行

左右冠状动脉均起自升主动脉根部的主动脉窦部。左冠状动脉自左后窦发出，走行于肺动脉干与左心耳之间的房肺沟内，当到达左冠状沟部时，分成前降支（LAD)和左旋支(LCX)。前降支是左冠状动脉主干的直接延续，沿前室间沟下行到心尖部，经心尖切迹向心脏膈面，终止于后室间沟的下1/3部。前降支沿途发出分支，分布到前室间沟两旁的左、右心室前壁、心尖部、心脏膈面下1/3及室间隔的前2/3区域。分布到左心室前壁者称为左心室前支，分布到室间隔者称为前室间隔支。左旋支沿左冠状沟左侧走行，在心室的左缘转向膈面，一般终止于近心脏的左心室后壁。左旋支沿途发出分支分布到左心房、左心室前壁心底部、左心室左缘及左心室后壁近侧缘部。在左旋支与前降支间分叉处分出，分布到左心室前壁的分支，称为对角支。右冠状动脉自主动脉的前窦发出，向右前方走行于肺动脉干根部和右心耳之间。然后沿右冠状沟右侧走行，在心脏右缘转向心脏膈面。行至房室交界区再沿后室间隔沟下行，终止于后室间隔的下2/3处。右冠状动脉走行于冠状沟内部分称为右旋支，或右冠状动脉主干；走行于后室间隔沟内部分称为后降支。右冠状动脉沿途发出分支分布到右心房、左心房后部、右心室漏斗部，右心室前壁、侧壁和后壁，后室间沟两旁的左、右心室后壁及室间隔的后1/3。分布到心房者称心房支，分布到心室者分别称为右心室前支、锐缘支、右心室后

支和左心室后支，分布到室间隔者称为后室间隔支。

3、请分别描述左、右冠状动脉的重要分支动脉？如何判断优势动脉？

左冠状动脉：1.左前降支：主要分支包括对角支，右室前支，前间隔支2.回旋支：主要分支：窦房结支，左房支，左室前支，钝缘支，左室后支

右冠状动脉：右圆锥支，窦房结支，右室前支，锐缘支，后降支，左室后支及右心房支。

判断优势动脉：左、右冠状动脉对左心室供血的多少即所谓冠状动脉分布优势，它取决于左冠状动脉旋支与右冠状动脉远端分支数目与大小。右冠状动脉优势的本质是右冠状动脉分出后降支和左心室后侧支，左心室的后壁与下壁主要由右冠状动脉供血，旋支较小，可没有房室沟支。中国人右优势型大致超过85%。左冠状动脉优势的本质是旋支分出后降支和左心室后侧支，左心室下壁与后壁血供来源于左冠状动脉，在此情况下，右冠状动脉仅供应右心室，分布到左心室的分支甚为细小。中国人左优势型不足4%。左、右冠状动脉供应左心室下壁与后壁血液的血管大致相等的情况叫优势均衡型。中国人优势均衡型约为10%。

4、请描述冠脉造影术中常用的投照体位？

常用投照体位包括正位，左右侧位，左右前斜位，头位，足位，右前斜+头位（右肩位），左前斜+头位（左肩位），右前斜+足位（肝位），左前斜+足位（蜘蛛位）。左冠状动脉脉系统：左冠脉常需要投射4-6个体位，依次为：

1）左前斜头位（LAO450+Cranial250）观察左主干、左前降支和左回旋支中远段；2）后前位头位（AP+Cranial25度-35度）观察前降支中远段、对角支和间隔支的开口和近段；

3）右前斜头位（RAO300+Cranial25度-35度）观察左前降支近中段；

4）右前斜足位（RAO300+Caudal20度-25度）观察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；

5）后前位足位（AP+Caudal25度-35度）观察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；

6）左前斜足位（LAO40度-45度+Caudal30度）观察左主干及三分叉部位。

右冠状动脉系统：右冠脉投射常选择2-3个体位