肺炎抗感染效果不佳时的思考ppt课件
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CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况
进展型肺炎
• 进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现
恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加50％以上 。 或者治疗 72小时后临床上出现需要通气辅助治疗 的急性呼吸功能不全和／或感染性休克的状态。
肺癌
• 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分
肺癌患者因合并肺部感染才就诊 • 肺癌的 x 线影像也有局限性的高密度影，有时与 肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像 上与肺炎鉴别开。
心衰肺水肿的CT表现
• 肺水肿诊断要点：
– 肺血管纹理模糊
– 密度均匀毛玻璃影
– 小叶间隔增厚
– 通常伴有胸腔积液
肺水肿
抗感染治疗效果不佳的常见原因
特殊感染
• 病毒性肺炎
• 非典型肺炎
• 真菌性肺炎
病毒性肺炎
• 特征：症状重，体征轻，无痰(原因？)
• 胸片：毛玻璃影
• 治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球
不加倍，不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间， 从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。
使用首剂加倍或加量？
• 常见药物：
– 氟康唑 ：0.4 以后 0.2 – 伏立康唑：6mg/kg q12h – 替考拉宁：0.4 24h以后 4mg/kg
门诊病人
• 阿奇霉素
• 头孢曲松
• 喹诺酮：
• 环丙沙星：0.2 q12h • 头孢曲松他唑巴坦？
使用首剂加倍或加量？
• 原理：
– 为使药物迅速达到稳态血药浓度，通常医生第一次给予常用量的 加倍量（又称负荷剂量），目的是在病菌、繁殖初期，使药物在
血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌作用。如果首剂
肺部气血屏障
时间依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物 剂量 4.5g 1g 1g 1g 1g 1g 血清 （mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）
哌拉西林 他唑巴坦
头孢匹罗
24 2.4
34.5
13.6 2.1
7.2
57 87.5
21
头孢他定
头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南
39.69
肺血栓栓塞症
• 患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可
见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入 院。但抗感染治疗后效果不佳。 • 肺部 x 线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、 肺不张或膨胀不全等改变。 • 肺栓塞诊疗：
心衰肺水肿
• 胸部部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、
呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现 • 注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红 色泡沫痰，B 型钠尿肽、心脏超声等检查可进一 步鉴别。
• • • • 单一形态，肿块样改变 晕征 空洞常见 实变背景中的空洞
隐球菌CT表现
曲霉菌CT表现
超 敏
过敏性支气管肺曲 霉菌病（ABPA） 肺曲菌球（寄生性 或非侵袭性） 轻度 慢性坏死性肺曲 霉菌病
肺 曲 霉 病
正 常
抑 制
重度
侵袭性肺曲霉菌病 （支气管、血管）
抗感染治疗效果不佳的常见原因
40.4 19.1 25.98
2.71
3.4 24.15 7.07
7
8 127 27
浓度依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 剂量 0.25 q12h 0.5 qd 0.4 qd 血清 ELF（mg/L） 穿透率（%） （mg/L） 1.19 4.0 3.22 3.0 10.1 20.7 252 252 643
非典型肺炎
• 支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛
• 军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓
真菌性肺炎
肺部真菌感染
• 广东省人民医院肺穿刺活检：
• 5000例病人，证实肺真菌感染200例 • 100多例隐球菌病 • 50多例曲霉菌 • 20多例卡氏肺囊虫
• 6例毛霉菌
• 2例白色念珠菌
肺部隐球菌的CT表现
亚胺培南不同给药时间的MIC
剂量 给药频次 敏感限* ug/ml qd 2g 0.06 q12h 1g 1.26 q6h 0.5g 5.11
*T/MIC>40%计算 对G-肠杆菌科：MIC<1ug/ml 对铜绿假单胞菌： 高敏MIC<1ug/ml 其他MIC2-5ug/ml 耐药：MIC>32ug/ml
病例报告
• 74岁男性患者，肺部感染
• 痰培养：铜绿假单胞菌
• 药敏：
– 左氧，亚胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，头
孢他啶
• 治疗：亚胺培南 1g q12h 病情恶化
处理
• 亚胺培南 0.5g q6h 病情好转
剂量 给药频次 敏感限* qΒιβλιοθήκη Baidu 2g 0.06 q12h 1g 1.26 q6h 0.5g 5.11
延长输注时间对%T>MIC的影响
标准滴注时间
4 3 2 1 0.1 0 5 10 Time (hours)
3倍滴注时间 持续滴注
MIC
15
20
• β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与 T>MIC密切相关，要求T>MIC至少达到40-50% • 多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌 感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的T>MIC • 优化β-内酰胺类的给药方式 – 加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量 – 增加给药次数：Q8h转为Q6h – 采用持续静脉滴注/延长滴注时间
肺炎抗感染效果不佳时的思 考
云南省第一人民医院
抗感染治疗效果不佳的常见原因
抗感染治疗效果不佳的常见原因
肺炎分类
无反应肺炎
• 2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）颁 布的“成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南”中，首次 提出了无反应肺炎这一临床新概念
• 目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，
抗生素使用的问题
• 未覆盖病原菌
• 使用方法不当(前提：进口药物)
未覆盖病原菌
• 社区获得性肺炎：头孢？？
• 院内获得性肺炎：阿奇霉素？？
• 培养：阳性率低，污染常见
• 表皮葡萄球菌基本都是污染 • 混合感染？
抗生素的作用机理
抗生素选择 与 病原菌
• 细胞内寄生菌 VS 细胞外寄生菌
• 有无细胞壁
• 真核生物，人类无细胞壁
• 安全性？
抗生素使用方式不当
• 浓度依赖性 VS 时间依赖性
• 抗生素使用的首剂加量问题
• 抗生素使用剂量不足
PD/PK相关参数
PD/PK
合理、科学使用抗生素
PK/PD值：
• 疗效最大化所需要的%T>MIC
– 青霉素：50%
– 头孢菌素：60-70%
– 碳氢酶烯：40%
进展型肺炎
• 进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现
恶化，且影像学上表现为肺部阴影增加50％以上 。 或者治疗 72小时后临床上出现需要通气辅助治疗 的急性呼吸功能不全和／或感染性休克的状态。
肺癌
• 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分
肺癌患者因合并肺部感染才就诊 • 肺癌的 x 线影像也有局限性的高密度影，有时与 肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像 上与肺炎鉴别开。
心衰肺水肿的CT表现
• 肺水肿诊断要点：
– 肺血管纹理模糊
– 密度均匀毛玻璃影
– 小叶间隔增厚
– 通常伴有胸腔积液
肺水肿
抗感染治疗效果不佳的常见原因
特殊感染
• 病毒性肺炎
• 非典型肺炎
• 真菌性肺炎
病毒性肺炎
• 特征：症状重，体征轻，无痰(原因？)
• 胸片：毛玻璃影
• 治疗：三大炮：激素、抗生素、丙球
不加倍，不能迅速达到有效浓度，会给病菌的快速繁殖留下时间， 从而使病菌产生耐药性，延误疾病治疗。
使用首剂加倍或加量？
• 常见药物：
– 氟康唑 ：0.4 以后 0.2 – 伏立康唑：6mg/kg q12h – 替考拉宁：0.4 24h以后 4mg/kg
门诊病人
• 阿奇霉素
• 头孢曲松
• 喹诺酮：
• 环丙沙星：0.2 q12h • 头孢曲松他唑巴坦？
使用首剂加倍或加量？
• 原理：
– 为使药物迅速达到稳态血药浓度，通常医生第一次给予常用量的 加倍量（又称负荷剂量），目的是在病菌、繁殖初期，使药物在
血液中的浓度迅速达到有效值，起到杀菌、抑菌作用。如果首剂
肺部气血屏障
时间依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物 剂量 4.5g 1g 1g 1g 1g 1g 血清 （mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）
哌拉西林 他唑巴坦
头孢匹罗
24 2.4
34.5
13.6 2.1
7.2
57 87.5
21
头孢他定
头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南
39.69
肺血栓栓塞症
• 患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可
见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入 院。但抗感染治疗后效果不佳。 • 肺部 x 线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、 肺不张或膨胀不全等改变。 • 肺栓塞诊疗：
心衰肺水肿
• 胸部部 X 线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、
呼吸困难，肺部听诊湿罗音等表现 • 注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红 色泡沫痰，B 型钠尿肽、心脏超声等检查可进一 步鉴别。
• • • • 单一形态，肿块样改变 晕征 空洞常见 实变背景中的空洞
隐球菌CT表现
曲霉菌CT表现
超 敏
过敏性支气管肺曲 霉菌病（ABPA） 肺曲菌球（寄生性 或非侵袭性） 轻度 慢性坏死性肺曲 霉菌病
肺 曲 霉 病
正 常
抑 制
重度
侵袭性肺曲霉菌病 （支气管、血管）
抗感染治疗效果不佳的常见原因
40.4 19.1 25.98
2.71
3.4 24.15 7.07
7
8 127 27
浓度依赖性抗生素的肺 (上皮细胞衬液)ELF穿透率
药物 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 剂量 0.25 q12h 0.5 qd 0.4 qd 血清 ELF（mg/L） 穿透率（%） （mg/L） 1.19 4.0 3.22 3.0 10.1 20.7 252 252 643
非典型肺炎
• 支原体肺炎和衣原体肺炎：乏力，肌痛头痛
• 军团菌肺炎：高热，肌肉疼痛，相对脉缓
真菌性肺炎
肺部真菌感染
• 广东省人民医院肺穿刺活检：
• 5000例病人，证实肺真菌感染200例 • 100多例隐球菌病 • 50多例曲霉菌 • 20多例卡氏肺囊虫
• 6例毛霉菌
• 2例白色念珠菌
肺部隐球菌的CT表现
亚胺培南不同给药时间的MIC
剂量 给药频次 敏感限* ug/ml qd 2g 0.06 q12h 1g 1.26 q6h 0.5g 5.11
*T/MIC>40%计算 对G-肠杆菌科：MIC<1ug/ml 对铜绿假单胞菌： 高敏MIC<1ug/ml 其他MIC2-5ug/ml 耐药：MIC>32ug/ml
病例报告
• 74岁男性患者，肺部感染
• 痰培养：铜绿假单胞菌
• 药敏：
– 左氧，亚胺培南：MIC2ug/ml，哌拉西林，头
孢他啶
• 治疗：亚胺培南 1g q12h 病情恶化
处理
• 亚胺培南 0.5g q6h 病情好转
剂量 给药频次 敏感限* qΒιβλιοθήκη Baidu 2g 0.06 q12h 1g 1.26 q6h 0.5g 5.11
延长输注时间对%T>MIC的影响
标准滴注时间
4 3 2 1 0.1 0 5 10 Time (hours)
3倍滴注时间 持续滴注
MIC
15
20
• β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与 T>MIC密切相关，要求T>MIC至少达到40-50% • 多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌 感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的T>MIC • 优化β-内酰胺类的给药方式 – 加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量 – 增加给药次数：Q8h转为Q6h – 采用持续静脉滴注/延长滴注时间
肺炎抗感染效果不佳时的思 考
云南省第一人民医院
抗感染治疗效果不佳的常见原因
抗感染治疗效果不佳的常见原因
肺炎分类
无反应肺炎
• 2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）颁 布的“成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南”中，首次 提出了无反应肺炎这一临床新概念
• 目前，无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，
抗生素使用的问题
• 未覆盖病原菌
• 使用方法不当(前提：进口药物)
未覆盖病原菌
• 社区获得性肺炎：头孢？？
• 院内获得性肺炎：阿奇霉素？？
• 培养：阳性率低，污染常见
• 表皮葡萄球菌基本都是污染 • 混合感染？
抗生素的作用机理
抗生素选择 与 病原菌
• 细胞内寄生菌 VS 细胞外寄生菌
• 有无细胞壁
• 真核生物，人类无细胞壁
• 安全性？
抗生素使用方式不当
• 浓度依赖性 VS 时间依赖性
• 抗生素使用的首剂加量问题
• 抗生素使用剂量不足
PD/PK相关参数
PD/PK
合理、科学使用抗生素
PK/PD值：
• 疗效最大化所需要的%T>MIC
– 青霉素：50%
– 头孢菌素：60-70%
– 碳氢酶烯：40%