无精子症规范化诊疗体会(附1027例)(精)

无 精 子 症 诊 断 流 程 图
小 结
♂诊断程序和分类应规范化 ♂治疗方法选择要合理 ♂特定病例应重视选择药物治疗 ♂不能很好判断有无精子选择PESA/TESA ♂特殊病例作ICSI前应重视遗传学评估
HH征药物治疗分析
共29例，其中Kallmann 综合征6 例、特发性 HH 23 例 治疗方法：HCG 2000 IU 肌肉注射,每周2 次; HMG 75IU每周3 次，联合肌肉注射。连续用 药至少3个月 随访：术后3月28例随访，睾丸体积增加， FSH 、LH及睾酮水平升高有统计学意义 3月后12例患者出现遗精，查精液有精子生成
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无精子症规范化诊治体会
（附1027例资料分析)
王益鑫 黄翼然 陈斌等
上海交通大学医学院附属仁济医院
上海市男科学研究所
研究目的
回顾、探讨适合我国国情的无精子症的 规范化诊疗程序，进一步提高无精子症 的临床诊断、治疗水平。
1 睾丸生精功能判断 ③彩超行睾丸血供检查对睾丸穿刺的结果 有重要的提示意义，选择性检查。 ④PESA/TESA可以作为不明确无精症的鉴 别诊断方法，对于部分病例如提示睾丸体 积、FSH正常若不能穿到精子，可进一步 作睾丸活检。同时PESA/TSEA可以作为 ICSI获取精子的重要手段。
实时灰阶超声造影及微血管成像 感兴趣区时间-强度曲线分析
IVF/ICSI分析
667例行IVF/ICSI治疗 受精率81.8% 周期临床妊娠率43.9% PESA获取精子率67.4%
讨 论
1 睾丸生精功能判定 ① 体格检查、血清性激素、B超、精浆生化和生
精细胞学检测对无精子症的鉴别诊断和治疗选择 有很好的指导意义，应为常规检查项目
② 精道造影和生殖系MR对明确梗阻性无 精症的梗阻部位、范围和性质意义重大，吻 合术前应选择;性染色体和AZF检测对于一 些特殊病例如克氏症的诊断有重要意义。
定量分析：①开始增强时间、②达峰时
间、③峰值强度 ④曲线上升支斜率、⑤ 下降支斜率⑥曲线下面积
2 治疗选择
♂梗阻性无精症 根据其梗阻部位、性质范围选择治疗方式 ①射精管梗阻可行经尿道射精管切开术 ② 输精管结扎术后可在阴囊探查术后行输精 管吻合术或输精管附睾吻合术 ③无再通手术指针的病例选择IVF/ICSI ④部分炎性梗阻病例试行药物治疗 ⑤少部分梗阻性患者不能产生精子选择AID 或领养孩子
♂非梗阻性无精症 ①明确病因如HH症选择激素治疗 ② AID或领养前证实无精子 ③ 部分患者有精子存在可能，行睾丸穿 刺或活检获得精子后行ICSI
♂其 它 ① 不能区分梗阻性或非梗阻性的病例选择 PESA/TSEA或进一步睾丸活检后选择治疗 ② 选择性检查确定无精子如AZFa基因缺失考 虑行AID或领养 ③ 特殊病例如克氏症可选择PESA/ TSEA后 选择ICSI或AID ④对于存在遗传缺陷，如纤维囊性病应与家 属协商，确定选择方案。
非梗阻性
不明确 特殊病例
表三：无精子症治疗选择
治疗方式选择 A组 手术治疗 B组 药物治疗 C组 IVF/ICSI 适应对象
梗阻性并且有手术指征如射精管囊肿 输精管结扎术后 1 炎性梗阻试行 2 HH症 1 梗阻性但无手术指征如精囊缺如 2 手术治疗和药物治疗不能自然受孕 3 经特殊检查证实有精子
D组 AID或领养 经特殊检查证实无精子
结
果
治疗结果分析
1000
例数
800 600 400 200 0 手术治疗 药物治疗 96 45
789
142
IVF/ICSI
AID/领养 治疗方式
手术结果分析
经尿道射精管切 开术28例
29%
输精管-输精管 吻合术10例
61% 10%
输精管附睾吻合 术58例
手术 共96例，术后随访84例，6个月有精子42例
3 诊断分类:通过检查后进行初步诊断（表二）
4 治疗选择:按治疗选择分为四种情况（表三）
表一：无精子症检查项目
常规项目： 体格检查 精浆生化和精液脱落细胞学检测 血清性激素 B超：包括阴囊B超和经直肠超声 选择项目： 输精管精囊造影、生殖系统MR 染色体核型分析和AZF检测 彩超明确睾丸血供、精道通畅性检查 特殊检查: 经皮附睾精子抽吸术（PESA）和睾丸精子抽吸术（TESA） 睾丸切开活检
研究对象：2004年9月-2007年6月在上海交通 大学医学院附属仁济医院泌尿、男科就诊的 无精子症患者1027例，平均年龄29.8 (22~57) 岁,平均不育年限4. 3（1~18）年。
研究方法：结合WHO推荐按照一定程序诊断治疗
1 精液分析:确诊无精子症。 2 检查项目:常规项目、选择项目和特殊项目(表一）
表二 无精子症诊断分类
分类
分类标准
治疗选择
梗阻性
睾丸体积、FSH正常 有手术指针行手术治疗 B超等提示有明确梗 无手术指针行IVF/ICSI 阻因素 炎性梗阻试行药物治疗 睾丸体积小、FSH降 低促性腺激素性性腺功能减 低或升高，B超等提 退症（HH征）行药物治疗 示无梗阻因素存在 ICSI、AID（或领养） 据常规检查无法区分 行特殊检查鉴别,进一步行 梗阻或非梗阻性 ICSI或AID（或领养） 克氏症 选择特殊检查 AID AZFa基因缺失