《中国过敏性哮喘诊治指南(第一版,2019年)》要点

《中国过敏性哮喘诊治指南（第一版，2019年）》要点
过敏性疾病是由于机体对过敏原产生异常免疫反应引起的一大类疾病，世界变态反应组织白皮书估计全球过敏性疾病的患病率为10%～40%，其中包括3亿支气管哮喘（以下简称哮喘）患者，4亿过敏性鼻炎（AR）患者，2亿～2.5亿食物过敏症患者，1.5亿药物过敏患者，以及众多的结膜炎、血管神经性水肿、荨麻疹、湿疹、嗜酸性粒细胞性疾病、昆虫过敏症患者和过敏性休克等。

随着工业化进程和生活方式的改变，过敏性疾病的发病率将呈上升趋势。

哮喘是一种常见的呼吸系统慢性疾病，不同国家和地区的患病率不同，2010～2012年由中国哮喘联盟组织的支气管哮喘的流行病学和发病相关危险因素的流行病学调查（CARE研究）显示，中国大陆地区成人哮喘的患病率为1.24%，据估计我国大约有3000万哮喘患者。

既往长期认为，哮喘是一种典型的过敏性疾病。

近30年的研究发现，哮喘的本质是气道慢性炎症，病理生理特征主要为气道高反应性和气道重构，其临床症状和气流受限具有可变性的特征。

新近提出，哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型，而过敏性哮喘是其中一个重要的表型，占成人哮喘50%以上，在儿童哮喘中更高达80%以上。

一、过敏性哮喘的定义和流行病学
过敏性哮喘又称变应性哮喘或特应性哮喘，是指由过敏原（allergen，也称为变应原，本指南除免疫治疗部分与国内外惯例保持一致外，均统一称
为过敏原）引起和/或触发的一类哮喘，既往也称为外源性哮喘，非过敏性哮喘既往也称为内源性哮喘。

过敏性哮喘主要受辅助T淋巴细胞2（Th2）免疫反应驱动，发病机制涉及特应质、过敏反应或变态反应。

2008年我国哮喘和/或鼻炎患者过敏原分布的多中心调查显示，我国大陆6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1种过敏原皮肤点刺试验阳性。

我国CARE研究显示，除性别、年龄、吸烟、胃食管反流外，近亲中罹患哮喘或枯草热、合并其他过敏性疾病如AR、湿疹等是哮喘发病的危险因素。

二、过敏性哮喘常见过敏原
（一）常见吸入性（气传）过敏原
1. 尘螨及其分布特点：
2. 花粉及其分布特点：
3. 真菌及其分布特点：
4. 猫毛、狗毛及皮屑与其分布特点：
5. 蟑螂及其分布特点：
（二）常见食入性过敏原
多种食物过敏原可通过摄入或吸入途径进入体内，诱发过敏反应。

单纯食物过敏诱发哮喘比较少见，但常为严重过敏反应的一部分，在高度敏感的患者中可诱发严重的甚至致死性哮喘（证据等级：A）。

我国一项14岁以下哮喘儿童食物过敏的患病率及临床特点的多中心研究显示，最常引起哮喘儿童过敏反应的食物依次为鱼虾、鸡蛋、水果、牛奶、花生、豆类、坚果等，其中77.33%为单一食物过敏。

三、过敏性哮喘的发病机制
过敏性哮喘是典型的环境和机体交互影响的疾病，其发生涉及适应性（又称获得性）免疫和固有免疫应答机制。

四、过敏性哮喘的临床特征
过敏性哮喘的临床表现与非过敏性哮喘既有相似性又存在明显差异。

大多数研究发现，过敏性与非过敏性哮喘临床症状基本相似，哮喘控制水平无明显差异，哮喘严重度也大致类似。

过敏性哮喘往往幼年起病，常有家族史和明显的遗传倾向，常与其他过敏性疾病相关或共存，如湿疹、AR、食
物及药物过敏等。

其中，AR合并哮喘最为常见，且未控制的鼻炎严重影响哮喘的控制。

过敏性哮喘往往累及患者的一生，病程较非过敏性哮喘更长。

过敏性哮喘更易出现运动诱发的喘息，因春秋季节室外过敏原花粉高发，也更易发生季节性病情加重。

过敏性哮喘的临床严重程度、肺功能损害和急性发作风险同样也存在异质性的特征。

过敏性和非过敏性哮喘临床特征的比较见表1。

表1 过敏性和非过敏性哮喘的临床特征（临床特征/过敏性哮喘/非过敏性哮喘）
发病年龄/ 通常较早/ 通常较晚
家族史/ 过敏性疾病家族史/ 可无
合并症/ 过敏性鼻炎最常见，可合并其他过敏性疾病如特应性皮炎、过敏性结膜炎、食物药物过敏等/ 其他非过敏性疾病
发作时间/ 季节性或常年性/ 无季节性
触发因素/ 过敏原暴露、运动/ 感染
肺功能/ FEV1和FEV1/FVC相对较好，肺功能下降速率相对较慢/ 相对
差
呼出气一氧化氮/ 升高/ 一般不升高
皮肤点刺试验/ 阳性/ 阴性
外周血嗜酸性粒细胞计数/ 常升高/ 一般不升高
特异性IgE / 阳性/ 正常
血清总IgE / 升高/ 不同环境、不同种族表现不同对常规吸入糖皮质激素治疗的反应性/ 较好/ 较差奥马珠单抗治疗/ 适合/ 一般不适合
注：FEV1为第一秒用力呼气容积；FVC为用力肺活量五、过敏性哮喘常用实验室检查
（一）与哮喘诊断相关的检查
1. 支气管舒张试验：阳性标准：成人：吸入沙丁胺醇200～400μg10～15min后复测FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值>200ml；儿童：FEV1增加>12%。

此外，规范治疗4周后肺功能明显改善、达到上述标准也支持哮喘诊断。

2. 呼气峰值流量（PEF）变异率：PEF是指用力呼气时的最高流量，可用于哮喘的诊断和病情监测。

成人PEF昼夜平均变异率>10%或周变异率>20%是诊断哮喘的有力证据。

3. 激发试验：包括支气管激发试验、运动激发试验和过敏原吸入支气管激发试验。

（二）过敏原检测
过敏原检测是判断是否为过敏性哮喘及明确过敏原的基本方法，包括体内试验和体外试验两部分。

（三）与哮喘气道炎症相关的检查
1. 诱导痰：
2. FeNO：
3. 外周血嗜酸性粒细胞计数：
4. 其他：
六、过敏性哮喘诊断标准
1. 符合GINA和我国《支气管哮喘诊治指南》的诊断标准，即存在可变性的喘息、气紧、胸闷、咳嗽等临床症状，有可变性气流受限的客观证据，并排除其他可引起哮喘样症状的疾病；
2. 暴露于过敏原（主要为尘螨、花粉、霉菌和动物毛发）可诱发或加重症状；
3. 过敏原皮肤点刺试验或血清sIgE检测至少对一种过敏原呈阳性反应。

需要指出的是，无过敏原检测结果不能确诊过敏性哮喘，而仅有过敏原点刺试验或血清sIgE阳性也不能诊断哮喘。

七、过敏性哮喘的一般治疗原则
一般治疗原则包括医生和患者教育、避免环境过敏原暴露、规范化药物治疗和AIT。

（一）医生和患者教育
（二）避免环境过敏原暴露
（三）规范化药物治疗
1. 过敏性哮喘患者初始治疗方案：见表3。

2. 过敏性哮喘患者长期维持阶梯式治疗方案：表4。

3. 治疗方案的调整：初始治疗后2～4周需复诊，以后每1～3个月随访1次。

如发生急性发作则1周内需复诊（证据等级：D）。

（1）升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制哮喘，症状持续和/或发生急性发作，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至达到哮喘控制为止。

（2）降级治疗：当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复正常并维持稳定，可考虑降级治疗（证据等级：C）。

八、AIT
AIT又称变应原特异性免疫治疗（ASIT），是指在明确导致过敏性疾病主要变应原的基础上，让患者反复接触逐渐增加剂量的变应原提取物（标准化变应原制剂），使机体免疫系统产生对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。

目前AIT用于过敏性疾病的给药方式主要有皮下注射免疫治疗（SCIT）和舌下含服免疫治疗（SLIT）。

（一）适应证和禁忌证
1. 推荐过敏性哮喘AIT的适应证如下：（1）患者的临床症状与过敏原关系密切，且无法完全避免接触过敏原；（2）患者的临床症状是由单一或少数过敏原引起的；（3）不愿意接受长期药物治疗的患者；（4）药物治疗引起明显不良反应的患者。

2. 过敏性哮喘AIT的禁忌证：（1）严重未控制的哮喘（FEV1<70%）；（2）正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶（ACE）阻滞剂或单胺氧化酶抑制剂；（3）合并其他严重疾病如未控制的心血管疾病、活动性肺结核、患有免疫性疾病（自体免疫病、抗原抗体复合物所致的免疫病、免疫缺陷等）及恶性肿瘤；（4）依从性差或有严重心理障碍，或无法理解治疗的风险性和局限性。

3. 注意事项：
（二）过敏性哮喘SCIT治疗方法、不良反应监测和处理
（三）SLIT治疗方法、不良反应监测和处理
（四）AIT疗效评估
九、抗炎、抗过敏药物
1. 白三烯调节剂：可减轻哮喘患者气道炎症、缓解气流受限、降低气道高反应性，可单独用于轻度哮喘的维持治疗，也可作为辅助治疗用于控制中重度哮喘，尤其适用于过敏性哮喘合并鼻炎患者（证据等级：A）。

2. 抗组胺药物：单独使用抗组胺药物对哮喘无明确的疗效，推荐作为辅助用药。

3. 甲磺司特：适用于过敏性哮喘、AR、特应性皮炎的辅助治疗。

4. 色甘酸钠：色甘酸钠需在发病季节前2～3周提前用药。

十、抗IgE治疗
重组人源化抗IgE单克隆抗体如奥马珠单抗是哮喘领域的第一个靶向治疗药物，目前在全球已上市十余年，迄今已有超过16万哮喘患者的使用经验。

目前奥马珠单抗已获批可用于6岁及以上经ICS/LABA治疗后仍不能有效控制的中至重度持续性过敏性哮喘。

（一）奥马珠单抗的适应证和用法用量
（二）注意事项
（三）疗程
（四）安全性
（五）抗IgE和AIT的联合应用
十一、其他生物治疗
单克隆抗体（如抗IL-5单抗、抗IL-4单抗、抗IL-13单抗或抗IL-5Rα单抗等）可与Th2产生的相应细胞因子或与效应细胞表面受体结合，阻断哮喘气道炎症的级联反应，减少重度哮喘患者的急性发作次数，减少全身
激素用量，主要适应证为接受了规范的治疗和管理，仍不能达到和维持良好控制的患者。

十二、针对合并症的治疗
（一）AR/变应性鼻炎与哮喘
（二）食物过敏症与哮喘
（三）特应性皮炎/湿疹的治疗
十三、儿童过敏性哮喘的处理
十四、避免过敏原暴露和其他诱发因素
（一）常见吸入性过敏原的避免措施
吸入性过敏原在环境中无处不在，难以完全避免，但可以通过一定的措施减少环境中吸入性过敏原的浓度，从而避免或减轻过敏症状的发生。

具体的避免措施见表8。

（二）食入因素
对于食入性过敏原常见种类及防治方法见“食入性过敏”相关章节。

十五、过敏性哮喘的三级预防
（一）一级预防措施
主要是控制过敏性哮喘的危险因素，预防哮喘的发生。

1. 饮食与营养：
2. 气传过敏原：
3. 吸烟及环境污染：
4. 药物：
5. 微生物感染：
6. 患过敏性疾病父母是否接受AIT：
（二）二级预防措施
主要是早发现、早诊断和早治疗，以早期阻止病程进展或延缓疾病发展。

1. 其他过敏性疾病的干预：
2. 阻止哮喘患者由单一尘螨过敏向多重过敏发展：
（三）三级预防措施
主要是预防过敏性哮喘的急性发作、延缓并发症的出现、降低致残率和病死率，改善患者的生存质量。

1. 避免过敏原的再暴露：
2. 预防过敏性哮喘的急性发作：
3. 控制过敏性哮喘的急性发作：。